Wpływ znieczulenia bezopioidowego w porównaniu ze znieczuleniem opartym na opioidach na oksymetrię mózgową w operacji rękawa żołądkowego

Wszyscy uczestnicy badania wyrazili pisemną świadomą zgodę przed włączeniem do badania. Do badania włączono 80 pacjentów w klasie stanu fizycznego II-III Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), w wieku 18-65 lat, z BMI >35 kg/m2, którzy planowali poddanie się planowej LSG. Pacjenci z istniejącymi wcześniej chorobami naczyń mózgowych, jawnymi objawami neurologicznymi, uzależnieniem od alkoholu lub środków psychoaktywnych, niekontrolowaną cukrzycą lub nadciśnieniem, zaawansowaną niewydolnością narządową, przedoperacyjną wysyceniem krwi obwodowej (SpO2) <96% lub stężeniem hemoglobiny˂9 g/dl zostali wykluczeni.

Randomizacja do badania, pacjenci zostali losowo przydzieleni za pomocą nieprzezroczystych zapieczętowanych kopert do dwóch grup; Grupa (I) (n = 40): Znieczulenie oparte na opioidach: Przed indukcją znieczulenia ogólnego podano bolus 2 ug/kg/IV fentanylu (Sunny Pharma Egypt Company na licencji Hameln Pharmaceutical Germany), a następnie wlew 1 ug/kg/ kg/h podawano śródoperacyjnie w celu utrzymania zmiany hemodynamicznej w granicach 20% wartości wyjściowych oraz Grupa (II) (n = 40): Znieczulenie bez opioidów: Wstępna indukcja znieczulenia ogólnego 1000 mg paracetamolu (Pharco B internationalpharma-Egypt ) i deksametazon 0,1 mg/kg. Lidokainę 1 mg/kg (Alexandria co. dla przemysłu farmaceutycznego i chemicznego - Egipt), ketaminę 0,5 mg/kg podano dożylnie w bolusie. Następnie ciągły wlew z lidokainą 2 mg/kg/godz. i siarczanem magnezu (wyprodukowany przez E.I.P.I.CO-. Egipt).1.5 g/godz. Miejscowa infiltracja nacięcia skóry 0,25% bupiwakainą pod koniec operacji (Sunnypharma -Egypt) (n = 30). Randomizację przeprowadzono zgodnie z wygenerowanym komputerowo kodem randomizacji, a oświadczenie przedstawiające grupę pacjentów umieszczono w zapieczętowanej, numerowanej kopercie zgodnie z wynikami. Każdy pacjent losował kopertę i był włączany do badania w zależności od grupy zapisanej w kopercie. Randomizację przeprowadził lekarz, który nie był zaangażowany w monitorowanie pacjentów. Anestezjolog opiekujący się pacjentem był świadomy przydziału grup. Pacjenci byli ślepi na zadania grupowe.

Protokół znieczulenia wszystkim pacjentom podano doustnie ranitydynę w dawce 300 mg w noc poprzedzającą zabieg oraz metoklopramid w dawce dożylnej 10 mg w skojarzeniu z ranitydyną w dawce 150 mg na godzinę przed przybyciem na salę operacyjną. Po przybyciu na salę operacyjną u pacjentów wykonano elektrokardiogram, nieinwazyjne ciśnienie krwi, SpO2, rSO2 (oksymetr Masimo) oraz monitorowanie nerwowo-mięśniowe (TOF-Watch SX; Organon, Dublin, Irlandia). Następnie przeprowadzono preoksygenację tlenem 4 l/min (80%) przez 3 min przy użyciu masek twarzowych, a znieczulenie wywołano dożylnym wstrzyknięciem propofolu (1,5-2,5 mg/kg idealnej masy ciała) oraz bolusem remifentanylu dożylnego (1 lg/kg beztłuszczowej masy ciała [LBW]) przez 30-60 s, a następnie przełączono na infuzję z szybkością 0,25 lg/kg LBW/min. Po ustąpieniu odruchu powiekowego wykonano blokadę nerwowo-mięśniową rokuronium (1,2 mg/kg mc.) oraz zaintubowano tchawicę. Zastosowano wentylację mechaniczną o kontrolowanej objętości. Gazy oddechowe (tlen, dwutlenek węgla i sewofluran), objętość oddechową ustalono na 7-8 ml/kg LBW, stosunek wdech:wydech na 1:2, dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe na 5-8 cmH2O, a częstość oddechów określono, aby uzyskać końcowo-wydechowe ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla (PETCO2) na poziomie 32-37 mmHg. Te ustawienia respiratora nie zostały zmienione podczas całej operacji. Tlen/powietrze (ułamek wdychanego tlenu [FiO2] 0,40), przepływ świeżego gazu wdechowego 2 l/min), sewofluran (1 minimalne stężenie pęcherzykowe [MAC]) i remifentanyl we wlewie dożylnym (0,1-0,25 lg/kg LBW) /min) stosowano w celu podtrzymania znieczulenia. Podczas operacji wykonywano blokadę nerwowo-mięśniową w postaci wlewu rokuronium (0,3-0,7 mg/kg LBW/h). W celu utrzymania płynów w okresie okołooperacyjnym stosowano również dożylny roztwór soli fizjologicznej lub roztwór Ringera z mleczanem w stężeniu 5-7 ml/kg LBW. Przez cały czas trwania zabiegu monitorowano temperaturę nosowo-gardłową, a temperaturę pacjenta (36-37°C) zapewniano stosując system ogrzewania wymuszonym obiegiem powietrza w celu utrzymania śródoperacyjnej normotermii podczas zabiegu. Po indukcji znieczulenia zachowano neutralną pozycję głowy pacjentów, aby zapobiec zmianie spływu żył mózgowych. Insuflację dwutlenkiem węgla wykonano elektronicznym laparoflolatorem techniką zamkniętej igły Veressa, a ciśnienie w jamie brzusznej było automatycznie utrzymywane na pożądanym poziomie (14-16 mmHg) podczas zabiegu. Po insuflacji dwutlenkiem węgla pacjentów ułożono w pozycji anty-Trendelenburga pod kątem 30° iw pozycji na prawym boku pod kątem 10°. Pod koniec operacji blokadę odwrócono przez podanie 4 mg/kg dostosowanej masy ciała sugammadeksu o PTC 1-2. Wszyscy pacjenci byli ekstubowani, gdy byli całkowicie obudzeni. Pacjenci zostali skierowani na oddział rekonwalescencji i monitorowani przez 50 minut pod kątem powikłań. W przypadkach, w których nie było widocznych powikłań, powrót do zdrowia oceniano przy użyciu zmodyfikowanego systemu punktacji Aldrete. Gdy wynik był ≥9, pacjenci byli przyjmowani na oddział. W przypadku nudności i wymiotów pooperacyjnych stosowano 4-5 mg deksametazonu (z wyjątkiem chorych na cukrzycę leczonych insuliną) 90 min przed indukcją znieczulenia oraz 4-8 mg ondansetronu i.v. 20-30 min przed zakończeniem operacji. W leczeniu bólu pooperacyjnego podano 1 g acetaminofenu dożylnie 20 minut po indukcji i 30 mg ketorolaku dożylnie 20 minut przed wystąpieniem bólu. Następnie podawano 1 g paracetamolu dożylnie co 6 godzin + 50 mg deksketoprofenu dożylnie co 8 godzin przez pierwsze 48 godzin. Ponadto podawano morfinę przy użyciu kontrolowanego przez pacjenta systemu dostarczania analgezji (dawka na żądanie, 20 lg/kg idealnej masy ciała; czas blokady, 6-10 min; limit 4 godzin, 80% całkowitej obliczonej dawki) przez 48 godzin pooperacyjnie.

Pomiary śródoperacyjne, zmienne fizjologiczne, w tym częstość akcji serca (HR), MAP, SpO2 i PETCO2 rejestrowano przed operacją, 1 min po indukcji i co 5 min do momentu skierowania pacjenta na oddział rekonwalescencji. Pozwolono, aby wartości MAP i HR wahały się do 20% wartości przedoperacyjnych pacjentów. W tym celu odpowiednio zwiększano i zmniejszano szybkość infuzji remifentanylu. Gdy hipotensja (MAP ˂60 mmHg) lub bradykardia (HR˂45 uderzeń/min) utrzymywały się dłużej niż 3 minuty, podawano odpowiednio 5 mg efedryny i 0,5 mg atropiny. Z badania wykluczono pacjentów, którzy otrzymali efedrynę lub atropinę więcej niż dwukrotnie.

Mózgowe nasycenie tlenem. Wartości rSO2 pacjentów rejestrowano przed operacją, 1 min po indukcji i co 5 min do momentu skierowania chorego na oddział wybudzeń. Za wartości przedoperacyjne przyjęto pomiary wykonane w ciągu ostatnich 30 s preoksygenacji, wykonane przez 3 min przy preindukcji tlenem 4 l/min (80%). Aby ocenić rSO2, czujniki pulsoksymetrii mózgowej umieszczono co najmniej 2 cm powyżej lewej i prawej brwi oraz 3 cm od linii środkowej (aby zapobiec wpływowi zatoki strzałkowej na wyniki) przed indukcją zgodnie z instrukcjami producenta. Przed nałożeniem podkładek sensorycznych czoło pacjenta zostało oczyszczone alkoholem acetonowym i zabandażowane w celu ochrony czujników przed światłem otoczenia i utrzymania ich stabilności. Desaturację mózgową definiowano jako >25% spadek wartości rSO2 w porównaniu z wartością przedoperacyjną (spadek powinien być większy niż 20%, jeśli wartość przedoperacyjna wynosiła ˂50) i utrzymywanie się tego stanu przez ≥15s. W tym przypadku zastosowano następujący algorytm. W pierwszej kolejności zapewniono prawidłowe ciśnienie krwi pacjenta (podanie leków wazopresyjnych, takich jak efedryna i/lub wlewy płynów izotonicznych) oraz zbadano szyję pacjenta. Czasy pracy. rejestrowano znieczulenie, operację, odmę otrzewnową i czas powrotu do zdrowia. Czas powrotu do zdrowia zdefiniowano jako czas od odstawienia sewofluranu lub propofolu i remifentanylu pod koniec zabiegu do przywrócenia spontanicznego oddychania, otwarcia oczu na komendę słowną, ściśnięcia ręki obserwatora i ekstubacji. Dodatkowo rejestrowano powikłania (w tym nudności i wymioty), które wystąpiły u pacjentów.