Wpływ interwencji opartej na uważności na cytokiny prozapalne

Tło

Hemodializę uważa się za skuteczną i niezbędną terapię usuwającą szkodliwe produkty przemiany materii z organizmu i poprawiającą jakość życia (QoL) pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD). Jednakże pacjenci poddawani hemodializie doświadczają wielu czynników stresogennych (Finnegan-John i Thomas, 2013), negatywnie wpływających na ich zdrowie psychiczne i fizyczne, szczególnie w odniesieniu do układu odpornościowego (Black i Slavich, 2016). Poprzednie badania wykazały, że pacjenci poddawani hemodializie podtrzymującej doświadczają różnorodnych objawów fizycznych i psychicznych (tj. lęku, zmęczenia, skurczów mięśni oraz bólu stawów i kości), spowodowanych połączeniem stresu, samej choroby i intensywnego leczenia (Hackett & Jardine, 2017; Hintistan i Deniz, 2018), co ma różnorodne skutki, w tym zwiększone myśli samobójcze (Yavuz i in., 2022), upośledzenie aktywności fizycznej (Mallamaci i in., 2020), obniżoną jakość życia (Vasilopoulou i in. , 2016), zwiększoną podatność na choroby zakaźne (Maydych, 2019) oraz zwiększoną śmiertelność i zachorowalność (Lv i Zhang, 2019).

U większości pacjentów z ESRD stwierdzono wysoki poziom markerów prozapalnych we krwi, w tym białka C-reaktywnego (CRP), czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-α) i interleukiny-6 (IL-6). i in., 2020; Park i in., 2022). Etiologia zapalenia u pacjentów z ESRD jest wielowymiarowa i obejmuje przyczyny związane z pacjentem, takie jak objawy związane z ESRD, choroby współistniejące i problemy związane z hemodializą, szczególnie te związane z biozgodnością i jakością dializatu i membrany dializacyjnej. Stwierdzono, że ten wysoki poziom biomarkerów prozapalnych w ESRDP powoduje uszkodzenie innych narządów organizmu oprócz nerek, zwiększając zachorowalność i śmiertelność (Abdel-Messeih i in., 2020).

Strategie połączenia umysł-ciało, takie jak interwencje oparte na uważności (MBI), są celowo stosowane w szerokiej gamie ustrukturyzowanych interwencji i okazały się bardzo skuteczne w leczeniu wielu fizycznych i psychicznych objawów szerokiego zakresu schorzeń psychicznych związanych z różnymi przewlekłymi choroby (Chu i in., 2021). MBI wzmacniają procesy adaptacyjnego radzenia sobie i poprawiają pozytywną ponowną ocenę (Aliche i Onyishi, 2020). Poprawiają radzenie sobie, redukują stres, poprawiają nastrój oraz podnoszą jakość duchowości i rozwoju osobistego w adaptacji diagnostyki i leczenia ESRD (Sohn i in., 2018). Mogą również pomóc pacjentom zachować mniejszą reaktywność i radzić sobie ze zmiennymi uczuciami, ucząc się skuteczniejszego akceptowania bieżących doświadczeń, co ostatecznie zmniejsza reakcje na stres fizyczny i emocjonalny (Chin-Lun Hung, 2019). Stres i reakcje emocjonalne są powiązane ze zwiększonym poziomem markerów prozapalnych, przy czym MBI może skutecznie zmniejszać te markery poprzez redukcję stresu i reakcji emocjonalnych.

Wiele badań wykazało, że MBI może złagodzić objawy psychofizyczne (tj. stres, lęk, depresję, zaburzenia snu i ból) oraz markery prozapalne (tj. CRP, IL-6 i TNF α) w różnych populacjach psychiatrycznych i medycznych. Aliche i Onyishi, 2020; Black i Slavich, 2016; Chu i in., 2021). W kilku badaniach oceniano wpływ MBI na ograniczoną liczbę objawów psychofizycznych u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie, jednak badania te były utrudnione ze względu na poważne ograniczenia, takie jak mała wielkość próby i niestandaryzowane protokoły interwencji.

Na przykład pięć cotygodniowych sesji MBI poprawiło postrzegany stres i jakość życia poprzez rozwój regulacji emocjonalnej u pacjentów poddawanych hemodializie (Alhawatmeh i in., 2022). Dowody wykazały również, że praktyka MBI zmniejsza zaburzenia snu, lęk, stres i depresję u takich pacjentów (Alhawatmeh i in., 2022; Hackett i Jardine, 2017; Nejad i in., 2018). W wyniku obszernego przeglądu literatury nie znaleziono żadnego wcześniejszego badania oceniającego wpływ MBI na biomarkery prozapalne w surowicy u pacjentów z schyłkową schyłkową chorobą nerek poddawanych hemodializie, chociaż takie interwencje zmniejszały markery prozapalne, takie jak CRP, interleukina-6 i TNF w różnych stanach klinicznych, takich jak rak, reumatoidalne zapalenie stawów i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (Black i Slavich, 2016). Celem tego badania jest zatem zbadanie wpływu MBI na objawy fizyczne i psychiczne (np. stres, lęk i depresja) oraz biomarkery prozapalne (np. TNF i CRP) u pacjentów z schyłkową niewydolnością nerek poddawanych hemodializie.

Metodologia

Projekt

W tym randomizowanym badaniu kontrolowanym (RCT) wykorzystano randomizowane badanie kontrolne z listą oczekujących i dwiema grupami oraz schemat powtarzanych pomiarów (RM).

Ustawienie i próbka

Badania przeprowadzono w szpitalu wojskowym położonym nad północną Jordanią. Służy wszystkim pacjentom, niezależnie od tego, czy posiadają ubezpieczenie prywatne, wojskowe czy publiczne. W szpitalu znajduje się oddział dializ z 30 łóżkami do dializ, w którym leczonych jest średnio 112 pacjentów tygodniowo.

Kryteria włączenia obejmowały pacjentów z ESRD, którzy: poddawani byli hemodializie trzy razy w tygodniu, mieli co najmniej 18 lat, potrafili czytać i pisać po arabsku i zgodzili się na udział w badaniu. Z badania wyłączono pacjentów stosujących całkowite żywienie pozajelitowe (TPN), poddawanych psychoterapii, przyjmujących leki psychofarmakologiczne lub przeciwzapalne, a także chorych z obniżoną odpornością i chorobami zakaźnymi. Do próby dogodnej zrekrutowano początkowo 64 uczestników, którzy następnie zostali losowo przydzieleni przez badacza niezaangażowanego w ocenę pacjentów ani proces rekrutacji do grupy eksperymentalnej (n=32) lub kontrolnej (n=32), przy użyciu prostego komputera 1:1 -wygenerowana sekwencja. Jednakże badanie ukończyło 61 pacjentów, z czego 31 w grupie eksperymentalnej i 30 w grupie kontrolnej.

Określanie wielkości próbki

Do obliczenia wielkości próby wykorzystano program G*power 3.1.9.4. Biorąc pod uwagę analizę wariancji z powtarzanymi pomiarami metodą mieszaną (ANOVA) (między grupami i między grupami), wielkość efektu 0,25, współczynnik alfa Cronbacha 0,05 i moc 0,95, zalecana wielkość próby wynosi 44 pacjentów. Biorąc pod uwagę odsetek braku odpowiedzi i odsetek rezygnacji wynoszący około 45%, jak podano w podobnym badaniu (Alhawatmeh i in., 2022), ostateczną wymaganą wielkość próby ustalono na około 64 pacjentów.

Instrumenty do gromadzenia danych

Dane zebrano trzykrotnie (na początku, po pięciu tygodniach i na końcu interwencji) przy użyciu biologicznych badań krwi metodą ELIZA pod kątem biomarkerów prozapalnych oraz arabskiego kwestionariusza samodzielnie wypełnianego, składającego się z czterech części: (1) demograficznej i charakterystyki behawioralne, (2) Skala Świadomości Uważnej Uwagi (MAAS-15) (Rayan i Ahmad, 2018), (3) Skala Depresji, Lęku i Stresu (DASS-21) (Al-Dwaikat i in., 2021), oraz (4) Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta (PHQ-15) (AlHadi i in., 2017).

Charakterystyka demograficzna i behawioralna

W tej części kwestionariusza uwzględniono wiek, płeć, religię, narodowość, palenie tytoniu, choroby współistniejące, dzienną liczbę godzin snu i ćwiczeń, ogólny stan zdrowia, stan odżywienia i zdolność radzenia sobie. Do oceny ogólnego stanu zdrowia wykorzystano trzy pytania („Jak ogólnie oceniłbyś swój ogólny stan zdrowia?”), stan odżywienia („Jak ogólnie oceniasz swój stan odżywienia?”) i zdolność radzenia sobie („Jak ogólnie oceniasz swoje umiejętności radzenia sobie?”). Odpowiedzi oceniano za pomocą pięciopunktowej skali Likerta, przy czym odpowiedzi wahały się od 1 („słabo”) do 5 („doskonałe”) (Alhawatmeh i in., 2022).

Interwencja

Grupa eksperymentalna otrzymała 30 minut MBI zgodnie z protokołem MBI Smitha (2005), który jest standaryzowaną interwencją opartą na teorii. Lek podawano podczas interwencji w gabinecie podczas sesji hemodializy uczestników, trzy razy w tygodniu przez osiem tygodni (łącznie 720 minut). Wykazano, że to podejście jest wykonalne i skuteczne w przypadku pacjentów poddawanych hemodializie (Alhawatmeh i in., 2022; Thomas i in., 2017).

Protokół MBI Smitha (2005) składa się z sześciu elementów:

1. Bądź uważny na oddech, bierz głęboki wdech i po prostu wydychaj powietrze, zwracając uwagę na przepływ powietrza (5 minut).
2. Bądź uważny na ciało, obserwując, jak ciało odbiera zmysły od stóp do głów, notując wszelkie doznania (5 minut).
3. Bądź uważny na myśl, obserwując umysł, gdy myśli i pomysły przychodzą i odchodzą, zauważaj je, pozwól im odejść i kontynuuj wielokrotne zwracanie się do umysłu (5 minut)
4. Bycie uważnym na dźwięk, zwracanie uwagi na dźwięki bez osądzania ich, zauważanie ich, pozwalanie im odejść i ciągłe czekanie. (5 minut)
5. Zachowaj uważność podczas chodzenia, wyobrażając sobie, że idziesz wolną ścieżką. Nie zastanawiając się, dokąd iść, po prostu wyobrażając sobie lokalizację każdego kroku (5 minut)
6. Pełna medytacja, poprzez otwarcie oka i życie uważne na świat chwili, gdy zauważamy coś (dźwięk, myśl, doznanie…), należy odpuścić i poczekać na to, co będzie dalej (5 minut).

Uczestnicy grupy eksperymentalnej otrzymali zapisy zawierające instrukcje programu za pośrednictwem WhatsApp i poczty elektronicznej (iOS i Android), aby zapewnić spójną realizację interwencji. Kurs Foundation (2 godziny) prowadzony był przez doświadczonych badaczy, którzy przekazali uczestnikom grupy eksperymentalnej podstawy programu MBI. Aby mieć pewność, że po odbyciu odpowiedniego szkolenia będą mogli skutecznie ćwiczyć, podczas sesji interwencyjnych byli nadzorowani przez badaczy. W ciągu ośmiu tygodni oraz przed snem uczestnikom opcjonalnie doradzono, aby zobowiązali się do praktykowania w domu programu połączenia ciała i umysłu.

Główny badacz (PI) wziął udział w czterodniowej sesji szkoleniowej na temat „Praktyki Umysł-Ciało”. IP prowadził listę kontrolną zawierającą wszystkie etapy interwencji (każdy krok i czas poświęcony na każdy krok), aby osiągnąć wysoki poziom przestrzegania zaleceń. Nie określono korzyści interwencyjnych wynikających z badania dla uczestników w celu zapobiegania stronniczości, a uczestników poproszono, aby nie korzystali z żadnych terapii psychiatrycznych ani medycyny alternatywnej w celu poprawy snu lub nastroju oraz aby w razie potrzeby powiadamiali badacza o wszelkich problemach lub wątpliwościach. Podczas interwencji regularnie sprawdzano także dokumentację elektryczną pacjentów, aby upewnić się, że nie otrzymywali żadnych leków przeciwzapalnych ani psychologicznych oraz że nie cierpieli na żadne choroby zakaźne. Personel medyczny natychmiast reagował na wszelkie potencjalne zakłócenia (np. alarm aparatu do dializy).

Grupa kontrolna otrzymywała jedynie zwykłą opiekę, obejmującą biomedyczne normatywne leczenie dializą (uczestnicy tej grupy nie otrzymali żadnego dodatkowego leczenia ani elementów holistycznych). Jednakże po zakończeniu badania dostarczono nagrania audio protokołu interwencji i wyjaśniono je uczestnikom grupy kontrolnej.

Procedura

Po uzyskaniu zgody IRB badacz skontaktował się z kierownikami szpitali w celu uzyskania zgody na badanie. Po uzyskaniu zgody z pacjentami kontaktowano się osobiście w celu opisania celu badania. Pacjenci, którzy zdecydowali się na udział w badaniu zostali poproszeni o podpisanie formularza zgody. Następnie dokonano pomiarów wyjściowych na oddziale hemodializ w warunkach prywatnych, gdzie nikt inny nie był obecny podczas wypełniania kwestionariusza przez uczestników. Asystent naukowy, który nie brał udziału w pozostałych fazach badania, zebrał dane, w tym próbki krwi. Ta asystentka naukowa, doświadczona pielęgniarka dyplomowana pracująca na oddziale hemodializ przez 10 lat, podczas pobierania krwi przestrzegała ścisłego protokołu kontroli zakażeń.

Następnie uczestnicy zostali losowo rozdzieleni do grupy eksperymentalnej i kontrolnej zgodnie z prostą, wygenerowaną komputerowo sekwencją 1:1, co dało im równe szanse na przynależność do jednej z dwóch grup. Następnie przeprowadzono kurs przygotowawczy dla grupy eksperymentalnej.

MBI dostarczono w szpitalu, jak opisano wcześniej, a uczestnikom grupy eksperymentalnej opcjonalnie doradzono, aby zobowiązali się do wykonywania programu interwencji badawczej w domu. Uczestnicy obu grup musieli przed badaniem ćwiczyć swoje normalne życie i nie stosować leczenia psychiatrycznego ani alternatywnego w celu poprawy nastroju oraz powiadamiać badacza, jeśli to konieczne.

Zgodnie z wartością wyjściową (Czas 1) dane zebrano po raz drugi i trzeci po pięciu i ośmiu tygodniach od rozpoczęcia interwencji (odpowiednio Czas 2 i Czas 3). Wszystkie pomiary zostały wykonane prywatnie w podobnych sytuacjach i środowiskach na oddziale hemodializ przez asystenta badawczego, który wykonał pomiary podstawowe. Nikt nie był obecny, gdy uczestnicy wypełniali kwestionariusz.

Analiza danych

Do analizy danych wykorzystano program SPSS w wersji 25. Do opisu uczestników badania stosowano statystyki opisowe: częstotliwość, średnią i odchylenie standardowe. Do przetestowania hipotez badawczych wykorzystano ANOVA z powtarzanym pomiarem (RM ANOVA) (projekt międzyobiektowy). Aby ocenić, czy istniały znaczące średnie różnice między grupami badanymi przy każdym pomiarze czasowym i między trzykrotnymi pomiarami w każdej grupie, przeprowadzono odpowiednio niezależne testy t i ANOVA z powtarzanymi pomiarami (tylko między osobnikami) jako testy post hoc.

Względy etyczne

Instytucjonalna Komisja Rewizyjna (IRB) Uniwersytetu Nauki i Technologii w Jordanii zatwierdziła proponowane badanie. Uczestnicy, którzy wyrazili zgodę na udział w badaniu, zostali poproszeni o podpisanie formularza zgody, w którym opisano cel i zakres badania. Potwierdzili, że mieli swobodę odmowy udziału w badaniu i że taka odmowa nie będzie miała wpływu na otrzymaną przez nich opiekę. Zapewniono ich, że dane badawcze będą przechowywane w bezpiecznym miejscu, w zamkniętej szafce dostępnej tylko dla badacza, a ich nazwiska zastąpią numery, aby uniknąć ich osobistej identyfikacji. Żaden pacjent nie został wykluczony z badania ze względu na płeć, rasę lub narodowość. Jeśli w trakcie interwencji jakikolwiek pacjent odczuwał zawroty głowy lub dyskomfort, interwencję wstrzymywano i natychmiast informowano lekarza prowadzącego.