Vliv intervence založené na všímavosti na prozánětlivé cytokiny

Pozadí

Hemodialýza je považována za účinnou a nezbytnou terapii k odstranění škodlivých odpadů z těla a ke zlepšení kvality života (QoL) pacientů v konečném stadiu renálního onemocnění (ESRD). Pacienti podstupující hemodialýzu však zažívají mnohočetné stresory (Finnegan-John & Thomas, 2013), které negativně ovlivňují jejich psychické a fyzické zdraví, zejména ve vztahu k imunitnímu systému (Black & Slavich, 2016). Předchozí studie ukázaly, že pacienti podstupující udržovací hemodialýzu pociťují různé fyzické a psychické symptomy (tj. úzkost, únavu, svalové křeče a bolesti kloubů a kostí), způsobené kombinací stresu, samotného onemocnění a intenzivní léčby (Hackett & Jardine, 2017; Hintistan, & Deniz, 2018), která má různé účinky včetně zvýšených sebevražedných myšlenek (Yavuz, et al., 2022), zhoršené fyzické aktivity (Mallamaci et al., 2020), snížené kvality života (Vasilopoulou et al. , 2016), zvýšená náchylnost k infekčním chorobám (Maydych, 2019) a zvýšená mortalita a nemocnost (Lv & Zhang, 2019).

U většiny pacientů s ESRD (Abdel-Messeih) byly nalezeny vysoké hladiny krevních prozánětlivých markerů, včetně C-reaktivního proteinu (CRP), tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α) a interleukinu-6 (IL-6). a kol., 2020; Park a kol., 2022). Etiologie zánětu u pacientů s ESRD je vícerozměrná, včetně příčin souvisejících s pacientem, jako jsou symptomy související s ESRD, komorbidita a problémy související s hemodialýzou, zejména ty, které se týkají biokompatibility a kvality dialyzátu a dialyzační membrány. Bylo zjištěno, že tyto vysoké hladiny prozánětlivých biomarkerů v ESRDP způsobují kromě ledvin poškození i dalších tělesných orgánů, čímž zvyšují morbiditu a mortalitu (Abdel-Messeih et al., 2020).

Strategie propojení mysli a těla, jako jsou intervence založené na všímavosti (MBI), jsou cíleně přijímány v široké škále strukturovaných intervencí a bylo prokázáno, že jsou vysoce účinné při léčbě mnoha fyzických a psychologických symptomů široké škály psychiatrických stavů spojených s různými chronickými nemocí (Chu et al., 2021). MBI posilují adaptivní procesy zvládání a posilují pozitivní přehodnocení (Aliche & Onyishi, 2020). Zlepšují coping, snižují stres, zlepšují náladu a zvyšují kvalitu spirituality a osobního rozvoje při adaptaci diagnózy a léčby ESRD (Sohn et al., 2018). Mohou také pomoci pacientům, aby byli méně reaktivní a vypořádali se s kolísajícími pocity tím, že se naučí efektivněji přijímat současnou zkušenost, což v konečném důsledku snižuje reakce fyzického a emočního stresu (Chin-Lun Hung, 2019). Stres a emoční reakce jsou spojeny se zvýšenými hladinami prozánětlivých markerů, přičemž MBI by mohla být účinná při snižování takových markerů snížením stresu a emočních reakcí.

Mnoho studií prokázalo, že MBI může zlepšit psychofyzické symptomy (tj. stres, úzkost, deprese, poruchy spánku a bolest) a prozánětlivé markery (tj. CRP, IL-6 a TNF α) v různých psychiatrických a lékařských populacích ( Aliche & Onyishi, 2020; Black & Slavich, 2016; Chu a kol., 2021). Několik studií zkoumalo účinky MBI na omezený počet psychofyzických symptomů u pacientů s ESRD podstupujících hemodialýzu, ale byly brzděny závažnými omezeními, jako jsou malé velikosti vzorků a nestandardizované intervenční protokoly.

Například pět týdenních sezení MBI zlepšilo vnímaný stres a QoL prostřednictvím rozvoje emoční regulace u pacientů podstupujících hemodialýzu (Alhawatmeh et al., 2022). Důkazy také ukázaly, že praxe MBI snížila u těchto pacientů poruchy spánku, úzkost, stres a depresi (Alhawatmeh et al., 2022; Hackett & Jardine, 2017; Nejad et al., 2018). Rozsáhlá literární rešerše nenašla žádnou předchozí studii, která by zkoumala dopad MBI na sérové ​​prozánětlivé biomarkery u pacientů s ESRD podstupujících hemodialýzu, ačkoli tyto intervence snížily prozánětlivé markery, jako je CRP, interleukin-6 a TNF, u různých klinických stavů, jako je rakovina, revmatoidní artritida a ulcerózní kolitida (Black & Slavich, 2016). Cílem tohoto výzkumu je tedy prozkoumat účinek MBI na fyzické a psychické symptomy (např. stres, úzkost a deprese) a prozánětlivé biomarkery (např. TNF a CRP) u pacientů s ESRD podstupujících hemodialýzu.

Metodologie

Design

V této randomizované kontrolované studii (RCT) byla použita randomizovaná, čekací, kontrolní studie se dvěma skupinami a design opakovaného měření (RM).

Nastavení a vzorek

Studie byla provedena ve vojenské nemocnici v severním Jordánsku. Slouží všem pacientům bez ohledu na to, zda mají soukromé, vojenské nebo veřejné pojištění. Součástí nemocnice je dialyzační jednotka s 30 lůžky dialyzačních přístrojů a týdně je průměrně ošetřeno 112 pacientů.

Kritéria pro zařazení zahrnovala pacienty s ESRD, kteří: podstupovali hemodialýzu třikrát týdně, bylo jim nejméně 18 let, byli schopni číst a psát v arabštině a souhlasili s účastí. Z výzkumu byli vyloučeni pacienti pod totální parenterální výživou (TPN), podstupující psychoterapii, užívající psychofarmaka či protizánětlivé léky a s imunokompromitovaným a infekčním onemocněním. Odběr vzorků pro pohodlí zpočátku zahrnoval 64 účastníků, kteří byli poté náhodně rozděleni výzkumníkem, který nebyl zapojen do procesu hodnocení nebo náboru pacientů, do experimentální (n=32) nebo kontrolní skupiny (n=32), pomocí jednoduchého počítače 1:1. -vygenerovaná sekvence. Studii však dokončilo 61 pacientů, z toho 31 v experimentální skupině a 30 pacientů v kontrolní skupině.

Stanovení velikosti vzorku

Pro výpočet velikosti vzorku byl použit G*výkon 3.1.9.4. Vzhledem k analýze rozptylu opakovaných měření (ANOVA) se smíšeným designem (mezi skupinami a mezi skupinami), velikost účinku 0,25 a Cronbachův koeficient alfa 0,05 a mocnina 0,95 je doporučená velikost vzorku 44 pacientů. Vezmeme-li v úvahu nereagování a míru opotřebení přibližně 45 %, jak uvádí podobná studie (Alhawatmeh et al., 2022), byla konečná požadovaná velikost vzorku stanovena na přibližně 64 pacientů.

Nástroje pro sběr dat

Údaje byly shromážděny třikrát (na začátku, po pěti týdnech a na konci intervence) pomocí biologických krevních testů založených na ELIZA na prozánětlivé biomarkery a arabského dotazníku, který se skládá ze čtyř částí: (1) demografické a behaviorální charakteristiky, (2) The Mindful Attention Awareness Scale (MAAS-15) (Rayan & Ahmad, 2018), (3) Depression, Anxiety and Stres Scale (DASS-21) (Al-Dwaikat et al., 2021), a (4) Dotazník zdravotního stavu pacienta (PHQ-15) (AlHadi et al., 2017).

Demografické a behaviorální charakteristiky

V této části dotazníku byly zahrnuty věk, pohlaví, náboženství, národnost, kouření, komorbidity, denní doba spánku a cvičení, celkový zdravotní stav, nutriční stav a schopnost zvládat to. K hodnocení celkového zdravotního stavu byly použity tři otázky („Jak byste obecně ohodnotili svůj celkový zdravotní stav?“), nutriční stav („Jak byste obecně hodnotili svůj nutriční stav?“) a schopnost zvládání („Jak byste obecně ohodnotili své schopnosti zvládání?“). Odpovědi byly odstupňovány pomocí pětibodové Likertovy škály, přičemž odpovědi byly v rozmezí od 1 („špatné") do 5 („vynikající") (Alhawatmeh et al., 2022).

Zásah

Experimentální skupina obdržela 30 minut MBI podle Smithova (2005) protokolu MBI, což je standardizovaná intervence založená na teorii. Byl podáván během řízených intervencí na židli během hemodialyzačních sezení účastníků třikrát týdně po dobu osmi týdnů (celkem 720 minut). Tento přístup se ukázal jako životaschopný a účinný u pacientů podstupujících hemodialýzu (Alhawatmeh et al., 2022; Thomas a kol., 2017).

Smithův (2005) protokol MBI obsahuje šest složek:

1. Dávejte pozor na dech, zhluboka se nadechněte a jednoduše vydechněte a dbejte na proudění vzduchu (5 minut).
2. Být pozorný k tělu, věnovat pozornost tomu, jak tělo cítí od hlavy až k patě a zaznamenat jakýkoli pocit (5 minut).
3. Být pozorný k myšlence, věnovat se mysli, jak myšlenky a nápady přicházejí a odcházejí, všímat si toho, pouštět je a opakovaně se věnovat mysli (5 minut)
4. Být pozorný ke zvuku, věnovat se zvukům, aniž byste je soudili, všímat si jich, pouštět je a dál čekat. (5 minut)
5. Být všímavý při chůzi, představovat si chůzi po volné cestě Bez přemýšlení o tom, kam jít, jen si představovat polohu každého kroku (5 minut)
6. Plná meditace, otevřením očí a uvědoměním si současného světa, když si člověk něco všimne (zvuk, myšlenka, vjem...), musí to nechat jít a čekat, co přijde dál (5 minut).

Účastníci experimentální skupiny obdrželi záznamy, které poskytují pokyny k programu prostřednictvím WhatsApp a e-mailu (iOS a Android), aby bylo zajištěno konzistentní poskytování intervence. Základní kurz (2 hodiny) vedli zkušení výzkumníci, kteří účastníky experimentální skupiny naučili základy programu MBI. Aby bylo zajištěno, že po absolvování příslušného školení budou moci efektivně cvičit, byli během intervenčních sezení pod dohledem výzkumníků. Během osmi týdnů a večer před spaním bylo účastníkům volitelně doporučeno, aby se zavázali k praktikování programu propojení mysli a těla doma.

Hlavní řešitel (PI) absolvoval čtyřdenní školení na téma „Praxe mysli a těla“. PI vedl kontrolní seznam obsahující všechny kroky intervence (každý krok a dobu strávenou na každém kroku), aby bylo dosaženo vysoké úrovně dodržování. Intervenční přínosy vyšetřování nebyly pro účastníky stanoveny, aby se zabránilo zaujatosti, a účastníci byli požádáni, aby nepoužívali žádné psychiatrické nebo alternativní léčebné postupy ke zlepšení spánku nebo nálady a aby v případě potřeby informovali výzkumníka o jakýchkoli problémech nebo obavách. Během intervence byly také pravidelně kontrolovány elektrické lékařské záznamy pacientů, aby se zajistilo, že nedostávají žádné protizánětlivé nebo psychologické léky a netrpí žádnými infekčními chorobami. Jakékoli potenciální přerušení (např. alarm dialyzačního přístroje) bylo okamžitě řešeno ošetřujícími zdravotnickými pracovníky.

Kontrolní skupině byla poskytnuta pouze obvyklá péče, zahrnující biomedicínskou normativní dialýzu (účastníci této skupiny nedostali žádný druh doplňkové léčby ani holistické komponenty). Po dokončení studie však byly účastníkům v kontrolní skupině poskytnuty a vysvětleny zvukové nahrávky intervenčního protokolu.

Postup

Po získání souhlasu IRB výzkumník studie kontaktoval manažery nemocnic, aby získali souhlas se studií. Po získání souhlasu byli pacienti osobně kontaktováni, aby popsali účel studie. Pacienti, kteří se rozhodli zúčastnit, byli požádáni, aby podepsali formulář souhlasu. Poté byla provedena základní měření na hemodialyzační jednotce v soukromém prostředí, kde během vyplňování dotazníku nebyl nikdo jiný. Výzkumný asistent, který se neúčastnil ostatních fází studie, shromáždil data, včetně odběru krve. Tato výzkumná asistentka, která byla zkušenou registrovanou sestrou pracující na hemodialyzační jednotce 10 let, dodržovala při odběru krve přísný protokol kontroly infekce.

Poté byli účastníci náhodně rozděleni do experimentálních a kontrolních skupin podle přímočaré počítačově generované sekvence 1:1, což jim dávalo stejnou šanci být v jedné ze dvou skupin. Poté byl proveden základní kurz pro experimentální skupinu.

MBI byl dodán v nemocnici, jak bylo popsáno dříve, a účastníkům v experimentální skupině bylo volitelně doporučeno, aby se zavázali praktikovat studijní intervenční program doma. Účastníci v obou skupinách museli před studií praktikovat své běžné rutiny života a neužívat psychiatrickou nebo alternativní léčbu ke zlepšení nálady a v případě potřeby informovat výzkumníka.

Po výchozím stavu (čas 1) byla data shromážděna podruhé a potřetí pět a osm týdnů po zahájení intervence (čas 2 a čas 3, v tomto pořadí). Všechna měření byla soukromě provedena v podobných situacích a prostředích na hemodialyzační jednotce výzkumným asistentem, který provedl základní měření. Při vyplňování dotazníku nebyl nikdo přítomen.

Analýza dat

K analýze dat byl použit SPSS verze 25. Frekvence, průměr a standardní odchylka deskriptivní statistiky byly použity podle potřeby k popisu účastníků studie. K testování hypotéz studie byla použita metoda ANOVA s opakovaným měřením (RM ANOVA) (design v rámci mezi subjekty). Pro posouzení, zda existovaly významné průměrné rozdíly mezi studijními skupinami v každém časovém měření a mezi trojnásobným měřením v každé skupině, byly jako post hoc testování provedeny nezávislé t-testy a ANOVA s opakovaným měřením (pouze mezi subjekty).

Etické úvahy

Institucionální kontrolní rada (IRB) Jordan University of Science and Technology navrhovanou studii schválila. Účastníci, kteří souhlasili s účastí ve studii, byli požádáni, aby podepsali formulář souhlasu, který popisoval účel a rozsah výzkumu. Potvrdili, že mají svobodu odmítnout účast ve studii a že takové odmítnutí neovlivní péči, které se jim dostalo. Byli ujištěni, že výzkumná data budou uložena na bezpečném místě v uzamčené skříni přístupné pouze výzkumníkovi, přičemž jejich jména budou nahrazena čísly, aby se zabránilo jejich osobní identifikaci. Žádní pacienti nebyli ze studie vyloučeni z důvodu jejich pohlaví, rasy nebo národnosti. Pokud se během intervence některému pacientovi točila hlava nebo se mu nelíbilo, intervence byla zastavena a ošetřující lékař byl okamžitě informován.