Porównanie jednostronnej i obustronnej przezskórnej iniekcji steroidów zewnątrzoponowych

Ból korzeniowy odcinka lędźwiowego jest schorzeniem bardzo powszechnym. Częstość występowania bólu korzeniowego odcinka lędźwiowego w ciągu całego życia wynosi aż 43%. Najczęstszą przyczyną bólu korzeni lędźwiowych jest przepuklina dysku. Inne powody; zwężenie kręgosłupa, nowotwór, infekcja, kręgozmyk, kręgozmyk, przerost więzadła żółtego i torbiel maziowa. Przepuklina dysku lędźwiowego jest najczęściej zlokalizowana na poziomie L4-5 i L5-S1. Ucisk nerwu na skutek przepukliny krążka międzykręgowego może wystąpić w kanale kręgowym, zachyłku bocznym, obszarze neuroforaminalnym lub zewnątrzforaminalnym.

W rozwoju bólu korzeniowego rolę odgrywają reakcje zapalne i mechaniczne pomiędzy krążkiem międzykręgowym, więzadłem podłużnym tylnym i korzeniami nerwowymi. Mediatory chemiczne uwalniane z przepukliny dysku wzmagają reakcję zapalną, a prostaglandyna jest uwalniana w wyniku wytwarzania fosfolipazy A2. Taka sytuacja powoduje ból korzeniowy. U pacjentów z bólem korzeniowym, u których nie można zastosować leczenia farmakologicznego (niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy, gabapentyna, pregabalina) i medycyny fizykalnej, często stosuje się zastrzyki zewnątrzoponowe steroidów. Nadtwardówkowe zastrzyki steroidowe można podawać drogą międzylaminarną, przezoczodołową lub ogonową. Wstrzyknięcie sterydów zewnątrzoponowych hamuje syntezę i uwalnianie substancji prozapalnych, które powstają w wyniku mechanicznego ucisku. W technice przezoczodołowej roztwór podaje się do przedniej przestrzeni nadtwardówkowej i rozprowadza po tej samej stronie, w okolicy okołokorzeniowej. Zastosowany roztwór nie przekracza linii środkowej i nie dochodzi do rozprzestrzeniania się leku w drugą stronę. Podczas międzywarstwowego wstrzyknięcia steroidu zewnątrzoponowego roztwór przekracza linię środkową i rozprzestrzenia się obustronnie; ale pozostaje w tylnej okolicy nadtwardówkowej. Wstrzyknięcie podawane w przednią okolicę nadtwardówkową przylegającą do korzenia nerwu drogą przezforaminalną jest ukierunkowane na cel i jest skuteczniejszą formą leczenia. W badaniu badacze stwierdzili, że u pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego po obustronnym przezoponowym wstrzyknięciu zewnątrzoponowym zaobserwowano większe zmniejszenie intensywności bólu w porównaniu z międzywarstwowym zastrzykiem zewnątrzoponowym. W innym badaniu stwierdzono, że wstrzyknięcie przezoczodołowe skuteczniej łagodzi ból w porównaniu z wstrzyknięciem międzylaminarnym w objawowej przepuklinie dysku lędźwiowego. Choć w literaturze dostępne są badania porównujące zalety metod iniekcji zewnątrzoponowej w leczeniu przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym, brak jest badań porównujących efekt kliniczny jednostronnej i obustronnej iniekcji przezoponowej. Chociaż w przypadku jednostronnej przepukliny krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym zaleca się obustronne przezoponowe wstrzyknięcie steroidu, w większości badań stosowano jednostronne przezoponowe wstrzyknięcie steroidu. (9- Celem tego badania jest ocena wpływu jednostronnego i obustronnego przezforaminalnego wstrzyknięcia steroidu zewnątrzoponowego na intensywność bólu, funkcjonalność i stosowanie leków w jednostronnej przepuklinie krążka lędźwiowo-krzyżowego oraz sprawdzenie, czy są one lepsze od siebie.

Jednoośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie zostanie przeprowadzone na Wydziale Lekarskim Uniwersytetu w Ankarze, na Wydziale Algologii. W ramach badania pacjenci z bólem korzeniowym promieniującym do jednostronnych kończyn dolnych na skutek przepukliny dysku lędźwiowo-krzyżowego zostaną poddani ocenie rezonansem magnetycznym (MRI) i badaniu fizykalnemu w terminie od 1.06.2023r. i 1.10.2023. Do badania włączono pacjentów w wieku od 18 do 65 lat, u których od co najmniej 3 miesięcy występował jednostronny ból korzeniowy lędźwiowo-krzyżowy, u których rezonans magnetyczny i badanie przedmiotowe potwierdziły przepuklinę krążka lędźwiowo-krzyżowego, u których wystąpił ból wtórny do jednostronnej przepukliny krążka lędźwiowo-krzyżowego, którzy nie reagowali na leczenie zachowawcze leczenia (medycyna i metody medycyny fizykalnej) oraz 128 pacjentów z natężeniem bólu wynoszącym 4 i więcej, mierzonym za pomocą skali numerycznej (NRS). Pacjenci po wcześniejszej operacji odcinka lędźwiowego, pacjenci z chorobami psychicznymi niestabilnymi/niekontrolowanymi farmakologicznie, pacjenci w ciąży, pacjenci ze skazą krwotoczną, pacjenci, którzy w ciągu ostatniego roku otrzymywali sterydy zewnątrzoponowe, pacjenci narażeni na substancje podawane podczas zabiegu (znieczulenie miejscowe, steryd, środek kontrastowy). Pacjenci ze stwierdzonymi alergiami, skoliozą, kręgozmykiem, zwężeniem kanału centralnego, złamaniem kompresyjnym, przebytym zapaleniem krążka międzykręgowego, zamaskowanym dyskiem i obustronną przepukliną krążka międzykręgowego zostaną wykluczeni z badania.

Pacjenci otrzymają znieczulenie zewnątrzoponowe ze steroidu z dostępu jednostronnego lub obustronnego przez otwór. W ramach badania pacjenci z jednostronną przepukliną krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, którzy zostaną uznani za kwalifikujących się do przezskórnego wstrzyknięcia steroidu zewnątrzoponowego, będą numerowani w kolejności włączania do badania. Pacjenci, którym oznaczono nieparzystą liczbę, otrzymają jednostronny przezforaminalny wstrzyknięcie steroidu zewnątrzoponowego, a pacjenci, którym oznaczono liczbę parzystą, otrzymają obustronny przezforaminalny wstrzyknięcie steroidu zewnątrzoponowego. Przezforaminalne zastrzyki steroidowe zewnątrzoponowe będą podawane przez Hanzade Aybüke Ünal. Oceny pacjentów przed i po zabiegu będą rejestrowane przez Ahmeta Basariego, który nie ma pojęcia o wykonywanym zabiegu. Przed zabiegiem rejestrowane będą dane demograficzne pacjentów, obejmujące wiek, płeć, choroby współistniejące, czas trwania bólu i stopień przepukliny dysku. Przed zabiegiem zostanie ocenione natężenie bólu w skali NRS 11, a funkcjonalność w skali ODI. Odnotowana zostanie także ilość leków stosowanych przez pacjentów (niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe, opioidy, gabapentyna, pregabalina). Z pacjentami będziemy kontaktować się telefonicznie w 1. tygodniu, 1. miesiącu i 3. miesiącu w celu uzyskania informacji na temat NRS i ODI. W określonych przedziałach czasowych rejestrowane będzie natężenie bólu za pomocą skali NRS 11, funkcjonalność za pomocą ODI oraz rejestrowane będzie zażywanie leków (niesteroidowy lek przeciwzapalny, przeciwbólowy, opioid, gabapentyna, pregabalina). Dodatkowo rejestrowane będą także możliwe powikłania u pacjentów. Za reakcję na leczenie uważa się zmniejszenie intensywności bólu o 50% lub więcej.