Wdrażanie wytycznych COMFORT dotyczących leczenia bólu poporodowego

Nowe krajowe wytyczne praktyki klinicznej (CPG) dotyczące leczenia bólu poporodowego mają na celu zmniejszenie ryzyka związanego ze stosowaniem opioidów w okresie okołoporodowym bez pogarszania lub pogłębiania istniejących nierówności w leczeniu bólu w Stanach Zjednoczonych. Standardowe podejścia do rozpowszechniania są często niewystarczające, aby zmienić praktykę kliniczną – na ogół wymagane są bardziej aktywne wysiłki wdrożeniowe. Replikacja skutecznych programów (REP) to oparta na teorii interwencja wdrożeniowa, która jest publicznie dostępna i wysoce skalowalna, ale sam REP może nie wystarczyć do skutecznego wdrożenia CPG we wszystkich placówkach położniczych. W przypadku obiektów wymagających większego wsparcia REP można uzupełnić o ułatwienia (np. zindywidualizowane konsultacje z liderami lokalizacji w celu przezwyciężenia lokalnych barier w przyjęciu CPG, „Enhanced-REP” [E-REP]). Ponieważ E-REP jest droższa i trudniejsza do skalowania niż REP, istotne jest zidentyfikowanie tych sytuacji, w których sam REP jest skuteczny, w porównaniu z tymi, w których REP może wymagać wzmocnienia, ale nie zostało to ocenione w kontekście położniczym. Naszym celem jest określenie wpływu nowego CPG dotyczącego leczenia bólu poporodowego, wdrożonego przez REP i E-REP, na przepisywanie opioidów poporodowych (główny wynik: częstość i ilość opioidów przepisywanych w ciągu trzech dni od porodu), ogólnie, przez szpital, oraz wśród kluczowych podgrup.

Jest to randomizowane badanie bez odpowiedzi na leczenie w ramach Obstetrics Initiative (OBI), wspólnej inicjatywy na rzecz jakości okołoporodowej finansowanej przez Blue Cross Blue Shield z Michigan, która obejmuje 68 szpitali członkowskich obsługujących ponad 120 000 kobiet po porodzie w okresie około 15 miesięcy badania. Szpitale początkowo niereagujące na REP (definiowane na podstawie wyników poniżej górnego 15. percentyla wszystkich szpitali OBI w przypadku a) zamówienia szpitalnego na leczenie bólu poporodowego oszczędzającego opioidy [np. zaplanowane acetaminofen i ibuprofen] lub b) ilości opioidów przepisanych przy wypisie lub c) zapewnienie niefarmakologicznych interwencji przeciwbólowych) zostaną przydzielone, w drodze randomizacji blokowej, albo do kontynuacji REP, albo do grupy polegającej na zwiększeniu REP z facylitacją (E-REP).

W analizie pierwotnej zostanie oceniony odsetek wskaźników przepisywania leków oszczędzających opioidy po porodzie w momencie wypisu (punkt główny) oraz uzupełniania recept na opioidy i przepisywania leków obarczonych wysokim ryzykiem (punkty drugorzędne) przed i po wdrożeniu CPG za pomocą REP, przy użyciu analiz szeregów czasowych przerywanych. Ocenione zostaną nierówności w wynikach w zależności od pacjenta, procedury, lekarza przepisującego i szpitala. Analizy eksploracyjne pozwolą zbadać trendy czasowe w wynikach zgłaszanych przez pacjentów. Zbadane zostaną także skutki kontynuacji REP w porównaniu z E-REP wśród ośrodków, które nie odpowiedziały. Na koniec wyniki wdrożenia zostaną scharakteryzowane przy użyciu ankiet wśród klinicystów i pacjentów oraz metod jakościowych.