Mapowanie perforatorów tętniczych w piersi podczas mammoplastyki (Map-total)

Mimo że rak piersi jest jedną z najczęściej dotykających kobiet na świecie, jest także jednym z najłatwiej wyleczalnych. Leczenie wielomodalne opiera się na chirurgii, radioterapii i terapii systemowej.

Konserwacja piersi ewoluowała dzięki wykorzystaniu technik mammoplastyki w celu uzyskania lepszych wyników estetycznych – określanych zbiorczo jako „onkoplastyczne” w przypadku stosowania w chirurgii onkologicznej.

Kluczowymi kwestiami w chirurgii onkoplastycznej są: charakterystyka guza (rozmiar, lokalizacja) i odtworzenie estetycznie akceptowalnego kształtu piersi, a także zachowanie kompleksu sutek-otoczka (NAC). To pierwsze jest niezbędne do uzyskania wyraźnych marginesów resekcji i optymalizacji kontroli miejscowej. Planowanie jest wspomagane przez obrazowanie za pomocą USG, mammografii i często MRI. Zachowanie NAC jest priorytetem i oczekiwaniem zarówno pacjentów, jak i chirurgów, opracowanym w dziedzinie estetycznej chirurgii piersi przez chirurgów plastycznych.

Przyłączenie dowolnej struktury do ciała za pomocą odżywczej krwi (tętnic i żył) nazywa się „szypułką”. Anatomia nasady i jej zachowanie są kluczem do zachowania NAC, który ma dobrze poznany dopływ krwi, aczkolwiek różni się u poszczególnych pacjentów i jest dobrze opisany. Aby zachować NAC w ramach resekcji nowotworu i estetycznej zmiany kształtu piersi, należy uformować szypułkę i pomyślnie zmienić położenie NAC, aby przywrócić równowagę estetyczną nowo ukształtowanej (i często uniesionej) piersi.

Celem tego badania jest określenie, czy za pomocą dopplera (modalności przepływu akustycznego lub kolorowego) do mapowania naczyń krwionośnych zaopatrujących NAC (dla każdego indywidualnego pacjenta) chirurdzy i stażyści mogą z większą pewnością i łatwością skonstruować bezpieczną szypułkę, redukując obawę o zmniejszenie dopływu krwi, co mogłoby prowadzić do martwicy i utraty NAC. Chcielibyśmy zbadać ukrwienie brodawek sutkowych u każdej pacjentki przed operacją za pomocą dopplera akustycznego (AD) i kolorowego dopplera (CDI). Każda modalność ma swoje mocne i słabe strony, a niniejsza ocena ma na celu ocenę wkładu każdej z metod.

Najtrudniejszą częścią mammoplastyki leczniczej jest planowanie przedoperacyjne. Chirurg musi rozważyć (1) lokalizację i rozległość guza, (2) zmianę kształtu pozostałego miąższu piersi oraz (3) umiejscowienie unaczynionej NAC i szypułki.

Przeprowadzono kilka badań dotyczących unaczynienia NAC i jego zmienności nie tylko u każdej osoby, ale także każdej strony (prawej i lewej). Większość badań dotyczyła zwłok3, rezonansu magnetycznego 4 lub angiografii CT5. Z drugiej strony Seitz i wsp.6 wskazali na przewagę unaczynienia NAC na podstawie przedoperacyjnego MRI w piersi bez nowotworu. W szczególności podzielili wszystkie 56 piersi na 5 kategorii: przyśrodkowa typu I, boczna typu II, centralna typu III, dolna typu IV i mieszana typu V. Co więcej, podkreślili, że większość NAC była zaopatrywana głównie przez naczynia przyśrodkowe. Basaran i wsp.7 zbadali szesnastu pacjentów z ciężką gigantomastią i przed operacją oznaczyli położenie naczyń za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej.

Biorąc pod uwagę różnice między ludźmi i ich piersiami, w tym SE chcielibyśmy przedoperacyjnie zmapować unaczynienie NAC, aby zrozumieć, czy mogłoby to pomóc w planie chirurga, a nawet umożliwić mu modyfikację projektu nasady NAC. Mapowanie zostanie wykonane zarówno przez CDI, jak i AC. Wykorzystamy obie techniki, aby zrozumieć, czy będzie jakakolwiek różnica w ich dokładności i określić, czy sama 1 modalność będzie wystarczająca.

Chociaż niektórzy chirurdzy używają obu metod (dopplera akustycznego i kolorowego dopplera przepływowego) wybiórczo, niniejsza metoda SE będzie szczególnie przydatna, jeśli rutynowe stosowanie włączone do procedury będzie systematycznie ułatwiać projektowanie nasady szypułki. Doppler nie wiąże się z żadnym ryzykiem dla pacjenta i jest uważany za narzędzie ułatwiające operację, a nie interwencję wykraczającą poza standardową opiekę.

W szczególności doppler akustyczny (AC) – jest urządzeniem ręcznym, łatwym w użyciu śródoperacyjnym, które w czasie rzeczywistym emituje sygnał dźwiękowy umożliwiający dokładne określenie położenia naczynia krwionośnego w danym punkcie (lub wzdłuż określonej linii) w obrębie tkanki/pod skórą.

Kolorowe obrazowanie dopplerowskie (CDI) dodatkowo dostarczy informacji wizualnych, które obejmują kaliber i głębokość naczynia oraz umożliwi stosunkowo łatwe odwzorowanie całego przebiegu naczynia i wszelkich połączeń.

W rzeczywistości, gdy projektowanie i kształtowanie nasady NAC jest podejmowane podczas operacji, idealne umiejscowienie/ruch tej struktury może być ograniczone przez otaczające ją przyczepy tkankowe, których podział chirurg może obawiać się w przypadku podziału tętnicy krytycznej w procesu (zaburzając perfuzję NAC). Znajomość dokładnej lokalizacji tętnicy da chirurgowi pewność, że będzie wiedział, jak daleko można bezpiecznie przeprowadzić taką mobilizację tkanek.

Niektóre mammoplastyki terapeutyczne obejmują również utworzenie „wtórnej szypułki”, która składa się z tkanki piersi – ponownie umieszczonej na szypułce, którą należy przesuwać w obrębie piersi, aby wypełnić ubytek powstały w wyniku resekcji nowotworu. Drugorzędnym celem tego SE będzie mapowanie głównych tętnic, które również zaopatrują tę tkankę.

Podsumowując, niniejsza SE ma na celu ustalenie korzyści płynących z praktyki ad hoc poprzez staranną dokumentację kolejnych przypadków prospektywnie podczas operacji mammoplastyki, gdzie wymagana jest NAC lub wtórna mobilizacja szypułki.