Negatywny zespół antyfosfolipidowy: badanie wieloośrodkowe (SNAPSITA)

TŁO WYNALAZKU Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest chorobą autoimmunologiczną prowadzącą do zakrzepicy tętniczej i/lub żylnej oraz powikłań związanych z ciążą. Seronegatywny zespół antyfosfolipidowy (SN-APS) występuje w przypadku objawów klinicznych wysoce sugerujących APS, ale przy ujemnym wyniku testu na obecność krążących konwencjonalnych przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwciała przeciwko beta-I-glikoproteinie, antykoagulant toczniowy). Niedawne badania wykazały, że u większości pacjentów z SN-APS krążą (niespełniające kryteriów) przeciwciała, które mogą potencjalnie wyjaśniać objawy kliniczne. U mniejszej części pacjentów z SN-APS nie wykryto dotychczas przeciwciał. Dostępna wiedza na temat obrazu klinicznego i przebiegu choroby SN-APS jest ograniczona, a związek przyczynowy pomiędzy przeciwciałami niespełniającymi kryteriów a nawracającą zakrzepicą zasługuje na potwierdzenie dalszych badań. Do chwili obecnej nie podkreślono żadnej różnicy pomiędzy grupami APS i SN-APS pod względem zdarzeń zakrzepowych lub zachorowalności na ciążę, ale można to częściowo wytłumaczyć małymi próbkami, których moc nie jest wystarczająca do wykrycia różnicy. Co więcej, pozostaje jeszcze do ustalenia, czy wykrycie przeciwciał „niekryterialnych” oprócz konwencjonalnego przeciwciała aPL może pomóc w stratyfikacji pacjentów w zależności od ryzyka wystąpienia objawów klinicznych. Wieloośrodkowe badanie z udziałem ośrodków włoskich mogłoby pozwolić na zbadanie dokładności diagnostycznej nie- kryteriów aPL i wyjaśnić prognostyczny wpływ takich przeciwciał samych lub w połączeniu z kryteriami aPL. Ponadto badanie wieloośrodkowe mogłoby pozwolić na zbadanie większej próby pacjentów i lepszą ocenę ilościową słabo zbadanych aspektów w SN-APS

GŁÓWNY CEL Ocena dokładności diagnostycznej niekryterialnego aPL (anty-wimentyna/kardiolipina i anty-fosfatydyloseryna/protrombina) w identyfikacji APS u pacjentek z zakrzepicą/nawracającymi niekorzystnymi skutkami ciąży (grupa 1 vs. grupa 3, patrz poniżej).

CELE DODATKOWE

• Ocena trafności diagnostycznej niekryteriowej aPL w identyfikacji SN-APS u pacjentek z zakrzepicą/nawracającymi niekorzystnymi skutkami ciąży (grupa 2 vs. grupa 3).
• Porównanie charakterystyki klinicznej APS i SN-APS u pacjentów z aPL niespełniającą kryteriów i bez nich.
• Aby oszacować związek pomiędzy różnym stanem aPL a nawrotem zakrzepicy/niekorzystnymi wynikami ciąży.

CEL BADAWCZY Ocena częstości występowania: aCL metodą barwienia immunologicznego TLC, antykarbamylowanego β2-GPI i β2 GPI modyfikowanego antyglukozą w grupach APS i SN-APS (grupa 1 i grupa 2).

PUNKT KOŃCOWY

• Podstawowy punkt końcowy

  -Dokładność diagnostyczna (czułość i swoistość) niekryteriowej aPL (porównanie APS i grupy kontrolnej)

• Drugorzędne punkty końcowe

  • Dokładność diagnostyczna (czułość i swoistość) niekryteriowej aPL (porównanie APS i grupy kontrolnej)
  • Częstotliwość cech klinicznych w czterech różnych grupach statusu aPL (APS i SN-APS zi bez niekryteriowej aPL).
  • Częstotliwość nawracającej zakrzepicy/niekorzystnych wyników ciąży
• Eksploracyjne punkty końcowe – częstość występowania CL metodą barwienia immunologicznego TLC, antykarbamylowanego β2-GPI i β2 GPI modyfikowanego antyglukozą w grupach APS i SN-APS (grupa 1 i grupa 2)

KRYTERIA PRZYJĘCIA

• Grupa 1 [APS]: Pacjenci spełniający kryteria klasyfikacyjne dla zespołu antyfosfolipidowego (seropozytywny APS, SP-APS)
• Grupa 2 [SN-APS]: pacjentki z seronegatywnym APS (SN-APS): z kryteriami klinicznymi (zakrzepowymi lub położniczymi) dla APS, stale ujemnymi dla aPL i z cechami klinicznymi wysoce sugerującymi APS (nawracające zdarzenia, zdarzenia zakrzepowe + położnicze) , objawy pozakryteriowe, inne choroby autoimmunologiczne)
• Grupa 3: pacjentki z kryteriami klinicznymi (zakrzepowe lub położnicze) APS, ujemne pod względem aPL, ale bez cech klinicznych wysoce sugerujących APS (nawracające zdarzenia, zdarzenia zakrzepowe + położnicze, objawy pozakryterialne, inne choroby autoimmunologiczne).
• Wiek < 65 lat (w momencie wydarzenia).
• Mniej niż 5 lat od pierwszego zdarzenia do rozpoczęcia badania

KRYTERIA WYŁĄCZENIA

• Grupa 2 i 3: pacjentki ze znaną przyczyną zakrzepicy lub objawami położniczymi
• Martwi pacjenci

WIELKOŚĆ PRÓBY I PROCEDURY BADANIA W tym badaniu planowana jest minimalna wielkość próby wynosząca 35 pacjentów w każdej grupie

PROCEDURY LABORATORYJNE Próbki krwi będą pobierane i analizowane w każdym ośrodku rekrutacyjnym, w ramach rutynowej praktyki, w odstępie 12 tygodni. Badania laboratoryjne w kierunku niekryteriowego aPL będą wykonywane centralnie w Oddziale „Medicina Sperimentale” Policlinico Umberto I w Rzymie.

CZAS TRWANIA BADANIA Rekrutacja: 24 miesiące od pierwszego przyjętego pacjenta Analiza i raportowanie: 12 miesięcy od zakończenia rekrutacji

SCHEMAT BADANIA Badanie można podzielić na trzy fazy: i) zebranie wszystkich danych klinicznych na początku zdarzenia zakrzepowego lub położniczego; ii) zebranie wszystkich danych klinicznych pomiędzy pierwszym zdarzeniem klinicznym a rekrutacją pacjenta; iii) wykrycie niespełniającej kryteriów aPL w próbkach krwi pacjenta. Dwie pierwsze fazy charakteryzują część retrospektywną badania, natomiast faza trzecia charakteryzuje część przekrojową badania.

W fazie 1 zbierane będą następujące dane związane ze zdarzeniem klinicznym: odpowiednie dane demograficzne, historia wszystkich zdarzeń spełniających kryteria, historia wszystkich zdarzeń niespełniających kryteriów, wszystkie istotne czynniki ryzyka, historia leczenia farmakologicznego przed lub w toku podczas zdarzenia klinicznego oraz podczas gromadzenia danych laboratoryjnych dostępnych w chwili postawienia diagnozy. Dane z fazy 1 będą zbierane przez wszystkie uczestniczące ośrodki.

W fazie 2 oceniane będą nowe zdarzenia kryterialne, objawy niespełniające kryteriów związane ze zdarzeniami klinicznymi oraz czynniki ryzyka powstałe pomiędzy pierwszym zdarzeniem klinicznym a datą rekrutacji pacjenta. Dane z fazy 2 będą gromadzone przez wszystkie uczestniczące ośrodki.

W fazie 3 próbki krwi pacjentów zostaną zbadane w ośrodku koordynującym w celu oceny obecności niespełniającej kryteriów aPL. Od każdego pacjenta rekrutowanego przez ośrodek zostaną pobrane dwie próbki krwi; próbki takie należy przede wszystkim pobrać z próbek pobranych wcześniej przez ośrodek w momencie postawienia diagnozy (zwanej dalej „biblioteką surowicy”) i przechowywać w samym ośrodku; w przypadku ich nieobecności istnieje możliwość pobrania krwi od zrekrutowanego pacjenta już po zapisie. W przypadku, gdy ze szpitalnej biblioteki surowicy można pobrać tylko jedną próbkę, pozostała zostanie pobrana od zrekrutowanego pacjenta. Próbki krwi pobrane od zmarłych pacjentów nie będą uwzględniane.

ANALIZA STATYSTYCZNA Charakterystyka wyjściowa zostanie podsumowana za pomocą statystyk opisowych. Dokładność niekryteriowego aPL (testu indeksowego) w rozróżnianiu przypadków i kontroli (standard odniesienia) zostanie oszacowana jako czułość i swoistość.

Pierwsza analiza wykorzysta przypadki spełniające kryteria APS (grupa 1) i kontrole (grupa 3) jako przypadki niebędące przypadkami; druga analiza wykorzysta SN-APS (grupa 2) jako przypadki i kontrole (grupa 3) jako przypadki niebędące przypadkami.

Następujące grupy [APS (grupa 1), SN-APS (grupa 2 podzielona na pozytywną w przypadku niekryteriowej aPL i ujemną w przypadku niespełniającej kryteriów) i kontrole (grupa 3)] zostaną porównane pod kątem klinicznych cech charakterystycznych zmiennych leczenia.

Zostanie wykonany model regresji logistycznej, uwzględniający powtarzające się zdarzenie jako wynik i status APS (grupy 1, 2 i 3) jako czynnik predykcyjny, skorygowany o dane demograficzne, rodzaj zdarzenia i leczenie