SBRT + Terapia Sistêmica Imunomoduladora para H&N Inoperável e Recorrente

O tratamento padrão em câncer de cabeça e pescoço inoperável local ou regionalmente recorrente tem sido a terapia sistêmica paliativa usando o chamado esquema EXTREME: uma combinação de cisplatina, 5-fluorouracil e cetuximabe. Esta terapia permanece sem chances realistas de cura. Mais recentemente, a imunoterapia com nivolumab demonstrou resultar no controle da doença a longo prazo de 1-2 anos em câncer de cabeça e pescoço recorrente ou metastático refratário à cisplatina, porém apenas em uma pequena parcela de pacientes (13%).

A reirradiação local ou regional fracionada de alta dose é geralmente administrada em um esquema de 6 a 7 semanas. Usando a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT), altas doses de radioterapia podem ser administradas em um curto espaço de tempo. Eventos adversos tardios graves foram relatados usando SBRT, mas parecem menos frequentes do que em pacientes retratados com esquemas convencionais. Uma possível solução para poder administrar doses mais altas é combinar o SBRT com pintura de dose, dando assim essas altas doses apenas em pequenos subvolumes.

A adição de terapia concomitante à reirradiação pode melhorar ainda mais os resultados devido à radiossensibilização e citotoxicidade direta. Portanto, o investigador pretende combinar altas doses com terapia concomitante no estudo proposto.

O efeito imunomodulador causado pela radiação foi demonstrado tanto em modelos animais quanto em ensaios clínicos e leva a um melhor controle local, bem como à erradicação de metástases à distância. Esse chamado efeito abscopal é alcançado por meio de uma resposta imune sistêmica evocada pela liberação de padrões moleculares associados a danos (DAMPs) pelas células tumorais moribundas, também chamadas de morte celular imunogênica (CDI).

O investigador levanta a hipótese de que um efeito abscopal pode estar presente para pacientes que apresentam doença recorrente locorregional com metástases distantes assintomáticas, oferecendo assim pelo menos controle dos sintomas no local primário, enquanto o tratamento sistêmico paliativo pode ser adiado.

O protocolo proposto concentra-se em pacientes com mau prognóstico, determinado por um curto intervalo de tempo entre a terapia primária e a recorrência (definida como 6-24 meses após o término da radioterapia primária). Traria a vantagem prática de apenas 2 a 3 visitas de pacientes para radioterapia, em vez de ± 30 a 35 visitas em 6 a 7 semanas. Espera-se que esse esquema de tratamento mais curto resulte em um ganho direto na qualidade de vida devido ao controle locorregional dos sintomas. Também pode-se esperar que a terapia sistêmica de resgate seja adiada para um estágio posterior do desenvolvimento da doença, prolongando assim a sobrevida global.

A combinação com agentes sistêmicos envolvidos na morte celular imunogênica tem o potencial de resultar em maior número de pacientes com maior tempo de controle da doença e sobrevida. O padrão de tratamento atual, ou seja, o tratamento sistêmico combinado com cisplatina - 5-fluorouracil - cetuximabe, ou nivolumabe em caso de uso anterior de cisplatina, pode ser usado como esquema de resgate em caso de falha terapêutica. Nesse sentido, espera-se uma melhor sobrevida global desde o momento do diagnóstico da doença recorrente locorregional índice.