A Segurança e Imunogenicidade de uma Vacina Contra a Tuberculose; MVA85A, em Voluntários Saudáveis ​​Infectados pelo HIV

A necessidade de uma nova vacina contra a tuberculose A tuberculose (TB) mata cerca de três milhões de pessoas anualmente. Estima-se que um terço da população mundial esteja infectado de forma latente pelo Mycobacterium tuberculosis (M.tb) (Dye, 1999). Esses indivíduos infectados de forma latente correm o risco de reativação da infecção, caso se tornem imunossuprimidos. Em todo o mundo, a co-infecção com HIV é a causa mais comum de imunossupressão e aumenta as chances de reativação de um risco vitalício de 10% para um risco anual de 10% (Corbett, 1996). A vacina atualmente disponível, M. bovis BCG, é amplamente ineficaz na proteção contra a doença pulmonar adulta em áreas endêmicas e é amplamente aceito que uma nova vacina mais eficaz contra a tuberculose é uma importante prioridade global de saúde pública (Colditz, 1994). No entanto, pode ser antiético e impraticável testar e implantar uma estratégia de vacina que não inclua o BCG, pois o BCG confere proteção valiosa contra meningite tuberculosa e hanseníase. Uma estratégia de imunização que inclua BCG também é atraente porque as populações nas quais essa candidata a vacina precisará ser testada já terão sido imunizadas com BCG. Dada a alta prevalência de infecção por M.tb, uma vacina que pudesse ser administrada a indivíduos com infecção latente e erradicar a infecção latente teria um enorme impacto na mortalidade e morbidade por TB. M.tb é um organismo intracelular. As respostas celulares do tipo CD4+ Th1 são essenciais para a proteção e há evidências crescentes de estudos em animais e humanos de que as células T CD8+ também desempenham um papel protetor (Flynn, 2001). No entanto, geralmente tem sido difícil induzir fortes respostas imunes celulares em humanos usando vacinas de subunidades. Vacinas de DNA, vetores virais recombinantes e combinações de proteína/adjuvante induzem células T CD4+ e CD8+, porém nenhum desses sistemas de entrega de antígeno induz altos níveis de células T específicas de antígeno, quando usado sozinho.

As estratégias de imunização primária-reforço heterólogas envolvem a administração de duas vacinas diferentes, cada uma codificando o mesmo antígeno, com várias semanas de intervalo. O uso de um reforço do vírus vaccinia modificado de DNA recombinante modificado Ankara (MVA) induz níveis mais altos de células T CD4+ e CD8+ específicas do antígeno do que o uso de reforço homólogo com o mesmo vetor em vários modelos de doenças diferentes (Schneider, 1998; McShane, 2001). Dada a eficácia protetora do BCG na infância, idealmente o BCG seria a imunização primária em uma estratégia de reforço inicial. Para fazer isso, focamos no antígeno 85A como um antígeno candidato. O antígeno 85A é altamente conservado entre todas as espécies de micobactérias e está presente em todas as cepas de BCG. O antígeno 85A é o principal antígeno secretado pelo M. tuberculosis que faz parte do complexo antígeno 85 (A, B e C). Este complexo constitui a maior parte das proteínas secretadas tanto de M.tb quanto de BCG. Está envolvido na ligação da fibronectina dentro da parede celular e tem atividade micoliltransferase. O antígeno 85A é imunodominante em estudos murinos e humanos e é protetor em pequenos animais (Huygen, 1996).

Vírus vaccinia modificado recombinante Ankara (rMVA). Muitos vírus têm sido investigados como potenciais vacinas recombinantes. A bem-sucedida erradicação mundial da varíola por meio da vacinação com o vírus vaccinia vivo destacou a vaccinia como uma candidata para uso recombinante. O reconhecimento, nos últimos anos, de que cepas não replicantes de poxvírus, como vetores MVA e avipox, podem ser mais imunogênicos do que cepas tradicionais de vaccinia replicantes, aumentou a atratividade dessa abordagem. MVA (vírus vaccinia modificado Ankara) é uma cepa do vírus vaccinia que foi transmitida mais de 570 vezes através de células aviárias, é replicação incompetente em linhas celulares humanas e tem um bom histórico de segurança. Foi administrado a mais de 120.000 vacinados como parte do programa de erradicação da varíola, sem efeitos adversos, apesar da vacinação deliberada de grupos de alto risco (Stickl, 1974; Mahnel, 1994). Esta segurança no homem é consistente com a avirulência do MVA em modelos animais. O MVA tem seis grandes deleções genômicas em comparação com o genoma parental, comprometendo gravemente sua capacidade de se replicar em células de mamíferos (Meher, 1991). Nenhuma replicação foi documentada em células de mamíferos não transformadas. A replicação viral é bloqueada tardiamente durante a infecção das células, mas é importante ressaltar que a síntese de proteínas virais e recombinantes não é prejudicada mesmo durante essa infecção abortiva. O genoma viral provou ser estável através de uma grande série de passagens em fibroblastos de embriões de galinha. MVA recombinante deficiente em replicação tem sido visto como um vetor viral excepcionalmente seguro. Quando testados em estudos de modelo animal, os MVAs recombinantes demonstraram ser avirulentos, mas imunogênicos protetores como vacinas contra doenças virais e câncer. Estudos recentes em macacos severamente imunossuprimidos apoiaram a visão de que o MVA deveria ser seguro em humanos imunocomprometidos (Akira, 2001; Stittelaar, 2001). Agora existem dados de segurança de vários MVAs recombinantes que estão atualmente em ensaios de Fase I/II no Reino Unido e na África. Dados úteis sobre a segurança e a eficácia de várias doses de uma vacina MVA recombinante vêm de dados de ensaios clínicos com um MVA recombinante expressando vários epítopos CTL de antígenos pré-eritrocíticos de Plasmodium falciparum fundidos a um antígeno de estágio pré-eritrocítico completo, Adesão Relacionada à Trombospondina Proteína (TRAP). Até o momento, o MVA ME-TRAP foi administrado a mais de 600 voluntários saudáveis ​​(adultos e crianças) em Oxford e na África (Gâmbia e Quênia) sem nenhum evento adverso grave (Adrian Hill, não publicado, comunicação pessoal). Os voluntários receberam uma a três doses de 3 a 15 x 107 pfu por dose de vacina intradérmica em intervalos de três semanas. Todos os indivíduos têm vermelhidão local temporária com tipicamente uma área vermelha central de 5 mm com uma área circundante rosa mais pálida que varia em tamanho de cerca de 1 a 7 cm de diâmetro e atinge o pico 48 horas após a vacinação. Aos sete dias após a vacinação, geralmente apenas a área vermelha central permanece. Isso desaparece nas semanas seguintes e geralmente não é aparente 2 meses após a vacinação. O perfil de segurança emergente da vacina MVA recombinante é excelente e apoiado por dados de estudos clínicos de três outros MVA recombinantes feitos em Oxford e atualmente em estudos clínicos usando MVAs para HIV, HBV e melanoma. Até o momento, essas vacinas foram administradas a mais de 600 pessoas sem eventos adversos graves (Hill; comunicação pessoal) 40 indivíduos HIV positivos tratados com terapia anti-retroviral altamente ativa (HAART) foram vacinados com pelo menos 5 x 107 PFU MVA contendo HIV antígenos sem eventos adversos graves (Dorrell, dados não publicados; Cosma et al 2003; Harrer et al, 2005). 7 Indivíduos HIV positivos foram vacinados com MVA contendo antígenos da malária sem eventos adversos graves e sem aumento significativo ou sustentado da carga viral (Bejon e outros, CID 2006, no prelo).

MVA recombinante que codifica o antígeno 85A MVA85A induz um epítopo CD4+ e CD8+ quando usado para imunizar camundongos. Quando camundongos são preparados com BCG e, em seguida, recebem MVA85A como reforço, os níveis de células T CD4+ e CD8+ induzidas são maiores do que com BCG ou MVA85A sozinhos, e esse regime é mais protetor do que qualquer vacina sozinha (Goonetilleke et al, 2003) . No modelo de cobaia mais sensível, cobaias vacinadas com BCG e, em seguida, MVA85A e, em seguida, um segundo vetor viral, fowlpox expressando o antígeno 85A, 6/6 cobaias estão vivas no final do experimento, em comparação com 2/6 cobaias porcos vacinados apenas com BCG e 0/6 animais de controle (Williams et al, 2005).

Em macacos rhesus, este reforço de BCG prime-MVA85A e Fowlpox85A é mais imunogênico do que qualquer uma das vacinas sozinhas e é mais protetor do que o BCG sozinho (verrek et al, dados não publicados).

Estudos clínicos usando MVA85A MVA85A (em uma dose de 5 x 107 pfu) foi administrado a 48 voluntários saudáveis ​​no Reino Unido, 21 voluntários saudáveis ​​na Gâmbia e 18 na África do Sul, sem eventos adversos graves. Nós projetamos nossos estudos de Fase I para permitir a vacinação de grupos de voluntários sequencialmente com um aumento gradual na exposição micobacteriana, a fim de minimizar a possibilidade de uma reação de Koch. Uma reação de Koch descreve o desenvolvimento de imunopatologia em uma pessoa ou animal com tuberculose, quando uma resposta imune exagerada ao M.tb é estimulada. Foi descrita em pacientes com tuberculose quando Koch realizou seus estudos originais empregando micobactérias como um tipo de vacinação terapêutica. Foi agora demonstrado no modelo de camundongo de vacinação terapêutica (Taylor, 2003). Os dados animais disponíveis sugerem que essas reações não ocorrem em camundongos infectados de forma latente com M.tb, sugerindo que tais reações podem estar correlacionadas com alta carga bacteriana e que o fenômeno de Koch pode não representar um problema para a vacinação de humanos saudáveis, embora infectados de forma latente. Iniciamos esses estudos em voluntários saudáveis ​​que eram o mais virgens possível para micobactérias. Eles tinham teste cutâneo negativo e Elispot negativo para PPD, ESAT 6 e CFP10, e não haviam sido vacinados anteriormente com BCG. Já concluímos os estudos no Reino Unido, vacinando voluntários previamente vacinados com BCG (McShane, Nature Med, 2004) e na Gâmbia.

Existem dois estudos em andamento em Oxford. O primeiro é um estudo de fase I sobre a segurança e imunogenicidade do MVA85A em indivíduos com infecção latente por M.tb. Já vacinamos todos os 12 voluntários sem eventos adversos graves. O segundo é um estudo de seleção de dose avaliando a segurança e imunogenicidade de 2 doses diferentes de MVA85A (1x10^8 e 1x10^7 pfu), em voluntários adultos saudáveis ​​previamente vacinados com BCG. Aqui vacinamos 11 indivíduos com a dose mais alta (1x10^8) sem eventos adversos graves, sendo o principal efeito colateral uma febre 24-48 horas após a vacinação, que desaparece completamente em 24 horas. Os resultados do braço de baixa dose serão coletados nos próximos meses.