Pediatria Tratamento de Fissuras Anais com Polietilenoglicol

A fissura anal (FA) é comum entre crianças atendidas em clínicas pediátricas e cirúrgicas e está freqüentemente associada a defecação dolorosa, retenção de fezes e constipação que afetam 1% a 30% da população pediátrica. Crianças constipadas consomem dietas com baixo teor de fibras, vêm de famílias socioeconômicas mais baixas e tendem a ser obesas. A razão pela qual a fissura anal se desenvolve ainda é pouco clara, no entanto, a patogênese aponta para um trauma anal inicial causado pelas fezes duras levando à hipertonia ou espasmo do esfíncter anal que causa isquemia local e úlcera que não cicatriza. Não está claro por que o canal anal posterior é a parte mais afetada pela isquemia anal local.

A terapia médica atual para a fissura anal crônica concentra-se em aliviar as duas principais patologias usando pomadas tópicas relaxantes do esfíncter anal e laxantes para tratar a constipação associada. O livro de texto clássico descreve o tratamento da FA com foco no aumento da ingestão de fibras para tratar a constipação subjacente. Jensen et al descobriram que tratar o primeiro episódio de fissura anal com farelo é mais eficaz do que anestésico local ou esteroides. Os parâmetros práticos da American Society of Colon and Rectal Surgeons sugerem que o aumento da ingestão de líquidos e fibras, o uso de banhos de assento e, se necessário, o uso de laxantes são seguros, têm poucos efeitos colaterais e devem ser a terapia inicial para todos os pacientes com fissura anal.

Houve muitos estudos randomizados recentes descrevendo a eficácia da Nitroglicerina (NTG), injeção de toxina botulínica ou bloqueadores tópicos dos canais de cálcio, como Diltiazem (DTZ) em adultos e crianças. Uma revisão sistemática dos ensaios randomizados disponíveis desses agentes mostrou que os agentes tópicos são marginalmente melhores que o placebo [15]. Além disso, na maioria dos estudos que demonstraram a eficácia dos agentes tópicos, o uso de laxantes não foi bem controlado ou a lactulose foi o principal agente utilizado. Em crianças, muitos estudos randomizados recentes demonstraram a eficácia superior do PEG sobre a lactulose; pensamos que o tratamento da FA com PEG provavelmente melhorará a taxa de sucesso e levará à cicatrização persistente da fissura em longo prazo. A maioria dos RCTs adultos e pediátricos que demonstraram a eficácia dos agentes tópicos na cura da FA, concentraram-se na comparação de vários agentes tópicos com o placebo no tratamento da FA; no entanto, a eficácia em comparação com o placebo nunca foi demonstrada em pacientes que recebem laxantes mais eficazes como PEG. Nossa hipótese é que a substituição da lactulose por um laxante mais eficaz, como o PEG, como agente único para tratar a FA pode eliminar a eficácia e, portanto, a necessidade de adicionar um agente tópico relaxante do esfíncter, como DTZ ou NTG. O tratamento apenas com laxantes provavelmente será mais conveniente e mais econômico.