Probióticos para prevenir pneumonia grave e ensaio de colonização endotraqueal (PROSPECT)

Antecedentes: Os probióticos são microrganismos vivos considerados benéficos para a saúde quando ingeridos. Ensaios clínicos randomizados (RCTs) documentaram um impacto favorável em uma variedade de problemas clínicos, incluindo a prevenção de infecções do trato respiratório superior, diarreia associada a antibióticos, diarreia associada a Clostridium difficile e síndrome do intestino irritável. Nossa recente meta-análise de RCTs probióticos na unidade de terapia intensiva (UTI) também sugere taxas 25% mais baixas de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e 18% mais baixas taxas de infecção geral quando administradas a pacientes ventilados mecanicamente gravemente enfermos. No entanto, essas estimativas surgem de ECRs de centro único pequenos e de qualidade modesta, produzindo estimativas imprecisas de efeito e generalização incerta, e requerem confirmação em um grande ECR metodologicamente rigoroso. Antes de lançar um RCT complexo e caro, testando se os probióticos conferem benefícios, danos ou não têm impacto nos resultados infecciosos e não infecciosos, um estudo piloto foi necessário. Os investigadores concluíram um RCT piloto multicêntrico para o qual os resultados primários estão relacionados à viabilidade: 1) sucesso no recrutamento em 1 ano; 2) >90% de adesão ao protocolo probiótico; 3) <5% de contaminação; 4) uma taxa estimada de PAV. Os pacientes foram randomizados em 14 centros no Canadá e nos EUA, com uma taxa de consentimento informado de 84%. Os objetivos de viabilidade foram alcançados. 1) Recrutamento para Piloto realizado em 1 ano; 2) A adesão ao protocolo foi de 96%; 3) Não houve casos de contaminação; 4) A taxa de PAV foi de 15%. Este será um piloto interno que será incorporado ao teste principal.

Cenário: 13 UTIs no Canadá, 2 UTIs nos Estados Unidos

Métodos: Foram incluídos pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, internados na UTI, com duração prevista de ventilação ≥72 horas. Os pacientes são excluídos se tiverem risco aumentado de infecção probiótica iatrogênica ou infecção endovascular, diagnóstico primário de pancreatite aguda grave, sondas de alimentação gástrica ou jejunal percutâneas já instaladas, contraindicação estrita ou incapacidade de receber medicações enterais, prognóstico sem esperança, retenção ou suspensão de suporte avançado de vida está planejado, ou se inscrição anterior neste ou em um estudo relacionado. Após o consentimento informado, os pacientes são randomizados em blocos de tamanhos variáveis ​​não especificados em uma taxa de alocação fixa de 1:1, estratificada por UTI e status médico/cirúrgico/traumático. Duas vezes ao dia, os pacientes recebem 1x1010 unidades formadoras de colônias (CFU) de L. rhamnosus GG (Culturelle, Locin Industries Ltd) em 1 cápsula ou uma cápsula de placebo idêntica. Ambos são suspensos em água administrada por sonda nasogástrica ou por cápsula. Os Enfermeiros da Pesquisa notificam os Farmacêuticos do Estudo locais após obter o consentimento informado. Os Farmacêuticos do Estudo obtêm a alocação no site do PROSPECT. Somente o gerente do banco de dados e os farmacêuticos do estudo terão acesso ao cronograma de randomização; todos os outros permanecem cegos. Os pacientes recebem a intervenção até: 1) alta da UTI; 2) morte; ou 3) isolamento de Lactobacillus spp. em um local estéril, ou se cultivado como único ou predominante organismo de um local não estéril.

Resultados do ensaio RCT: O resultado primário é VAP; desfechos secundários incluem infecções adquiridas na UTI, diarreia (total, associada a antibióticos e CDAD), uso de antibióticos, duração da internação e mortalidade na UTI e no hospital e infecções adquiridas por L. rhamnosus GG.

Relevância: Apesar da aceitação clínica de algumas estratégias existentes de prevenção de PAV, a morbidade, mortalidade e custo de PAV ressaltam a necessidade de outras intervenções custo-efetivas para reduzir seu impacto. Não está claro se os probióticos afetam a PAV, outras infecções, como CDAD, diarreia associada a antibióticos ou uso de antibióticos. Quando avaliados rigorosamente, os probióticos podem ter efeitos salutares diminuindo infecções nosocomiais como RCTs anteriores sugerem; alternativamente, os probióticos podem não ter efeito demonstrável ou realmente causar infecções em pacientes gravemente enfermos com função imunológica prejudicada.