Probiotika zur Vorbeugung schwerer Lungenentzündung und endotrachealer Kolonisation (PROSPECT)

Hintergrund: Probiotika sind lebende Mikroorganismen, von denen angenommen wird, dass sie bei Einnahme gesundheitliche Vorteile haben. Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) haben positive Auswirkungen auf eine Reihe von klinischen Problemen dokumentiert, darunter die Prävention von Infektionen der oberen Atemwege, Antibiotika-assoziierter Diarrhoe, Clostridium difficile-assoziierter Diarrhoe und Reizdarmsyndrom. Unsere kürzlich durchgeführte Meta-Analyse von probiotischen RCTs auf der Intensivstation (ICU) deutet auch auf 25 % niedrigere Raten von beatmungsassoziierter Pneumonie (VAP) und 18 % niedrigere Infektionsraten insgesamt hin, wenn sie schwerkranken beatmeten Patienten verabreicht werden. Diese Schätzungen stammen jedoch aus kleinen monozentrischen RCTs von bescheidener Qualität, die ungenaue Wirkungsschätzungen und unsichere Generalisierbarkeit ergeben, und erfordern eine Bestätigung in einer großen methodisch strengen RCT. Vor dem Start eines komplexen, kostspieligen RCT-Tests, ob Probiotika Nutzen, Schaden oder keinen Einfluss auf infektiöse und nicht-infektiöse Ergebnisse haben, war eine Pilotstudie erforderlich. Die Forscher führten eine multizentrische Pilot-RCT durch, bei der sich die primären Ergebnisse auf die Durchführbarkeit bezogen: 1) Rekrutierungserfolg in 1 Jahr; 2) >90 % Einhaltung des probiotischen Protokolls; 3) <5 % Kontamination; 4) eine geschätzte VAP-Rate. Die Patienten wurden in 14 Zentren in Kanada und den USA randomisiert, mit einer Einwilligungsrate von 84 %. Machbarkeitsziele wurden erreicht. 1) Die Rekrutierung für den Piloten erfolgte in 1 Jahr; 2) Die Einhaltung des Protokolls betrug 96 %; 3) Es gab keine Kontaminationsfälle; 4) Die VAP-Rate betrug 15 %. Dies wird ein interner Pilot sein, der in die Hauptstudie integriert wird.

Einstellung: 13 Intensivstationen in Kanada, 2 Intensivstationen in den Vereinigten Staaten

Methoden: Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden und eine voraussichtliche Beatmungsdauer von ≥ 72 Stunden haben, werden eingeschlossen. Patienten sind ausgeschlossen, wenn sie ein erhöhtes Risiko für eine iatrogene probiotische Infektion oder eine endovaskuläre Infektion haben, die Primärdiagnose einer schweren akuten Pankreatitis, perkutane Magen- oder Jejunalsonden bereits vorhanden sind, strenge Kontraindikationen haben oder nicht in der Lage sind, enterale Medikamente zu erhalten, eine hoffnungslose Prognose haben, diese zurückhalten oder absetzen erweiterte Lebenserhaltung geplant ist, oder wenn eine frühere Aufnahme in diese oder eine verwandte Studie erfolgt ist. Nach Einverständniserklärung werden die Patienten in variablen unspezifizierten Blockgrößen in einem festen Verteilungsverhältnis von 1:1 randomisiert, stratifiziert nach Intensivstation und medizinischem/chirurgischem/Trauma-Status. Zweimal täglich erhalten die Patienten entweder 1 x 1010 koloniebildende Einheiten (CFU) L. rhamnosus GG (Culturelle, Locin Industries Ltd) in 1 Kapsel oder eine identische Placebo-Kapsel. Beide werden in Wasser suspendiert und über eine Magensonde oder Kapsel verabreicht. Research Nurses benachrichtigen lokale Studienapotheker, nachdem sie ihre Einwilligung nach Aufklärung eingeholt haben. Studienapotheker erhalten die Zuordnung von der PROSPECT-Website. Nur der Datenbankmanager und Studienapotheker haben Zugriff auf den Randomisierungsplan; alle anderen bleiben geblendet. Die Patienten erhalten die Intervention bis:1) Entlassung aus der Intensivstation; 2) Tod; oder 3) Isolierung von Lactobacillus spp. an einem sterilen Ort oder wenn er als einziger oder vorherrschender Organismus von einem unsterilen Ort kultiviert wird.

Ergebnisse der RCT-Studie: Das primäre Ergebnis ist VAP; Zu den sekundären Endpunkten zählen auf der Intensivstation erworbene Infektionen, Durchfall (gesamt, Antibiotika-assoziiert und CDAD), Antibiotikaeinsatz, Aufenthaltsdauer und Mortalität auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie erworbene Infektionen mit L. rhamnosus GG.

Relevanz: Trotz der klinischen Einführung einiger bestehender VAP-Präventionsstrategien unterstreichen die Morbidität, Mortalität und Kosten von VAP die Notwendigkeit weiterer kostengünstiger Interventionen, um ihre Auswirkungen zu verringern. Ob sich Probiotika auf VAP, andere Infektionen wie CDAD, Antibiotika-assoziierte Diarrhoe oder den Einsatz von Antibiotika auswirken, ist unklar. Bei strenger Bewertung können Probiotika heilsame Wirkungen haben, indem sie nosokomiale Infektionen verringern, wie frühere RCTs vermuten lassen; Alternativ können Probiotika keine nachweisbare Wirkung haben oder bei kritisch kranken Patienten mit eingeschränkter Immunfunktion tatsächlich Infektionen verursachen.