Ensayo de probióticos para prevenir la neumonía grave y la colonización endotraqueal (PROSPECT)

Antecedentes: Los probióticos son microorganismos vivos que se cree que tienen beneficios para la salud cuando se ingieren. Los ensayos controlados aleatorios (ECA) han documentado un impacto favorable en una variedad de problemas clínicos, incluida la prevención de infecciones del tracto respiratorio superior, diarrea asociada a antibióticos, diarrea asociada a Clostridium difficile y síndrome del intestino irritable. Nuestro metanálisis reciente de ECA de probióticos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también sugiere tasas un 25 % más bajas de neumonía asociada al ventilador (NAV) y tasas de infección un 18 % más bajas en general cuando se administran a pacientes en estado crítico con ventilación mecánica. Sin embargo, estas estimaciones surgen de ECA pequeños y de un solo centro de calidad modesta que arrojan estimaciones imprecisas del efecto y generalizabilidad incierta, y requieren confirmación en un ECA grande metodológicamente riguroso. Antes de lanzar un ECA complejo y costoso que pruebe si los probióticos otorgan beneficios, daños o no tienen impacto en los resultados infecciosos y no infecciosos, se necesitaba una prueba piloto. Los investigadores completaron un ECA piloto multicéntrico cuyos resultados primarios se relacionan con la viabilidad: 1) éxito de reclutamiento en 1 año; 2) >90% de adherencia al protocolo probiótico; 3) <5% de contaminación; 4) una tasa VAP estimada. Los pacientes se han aleatorizado en 14 centros de Canadá y EE. UU., con una tasa de consentimiento informado del 84 %. Se cumplieron los objetivos de viabilidad. 1) El reclutamiento para el Piloto se logró en 1 año; 2) La adherencia al protocolo fue del 96%; 3) No hubo casos de contaminación; 4) La tasa de VAP fue del 15%. Este será un piloto interno que se incorporará a la prueba principal.

Lugar: 13 UCI en Canadá, 2 UCI en Estados Unidos

Métodos: Se incluyen pacientes de 18 años o más, ingresados ​​en la UCI, con una duración anticipada de ventilación de ≥72 horas. Los pacientes están excluidos si tienen un mayor riesgo de infección probiótica iatrogénica o infección endovascular, diagnóstico primario de pancreatitis aguda grave, sondas de alimentación gástricas o yeyunales percutáneas ya colocadas, contraindicación estricta o incapacidad para recibir medicamentos enterales, pronóstico desesperado, retención o retiro de se planea soporte vital avanzado, o si se ha inscrito previamente en este ensayo o en uno relacionado. Tras el consentimiento informado, los pacientes se aleatorizan en tamaños de bloques variables no especificados en una proporción de asignación fija de 1:1, estratificados por UCI y estado médico/quirúrgico/traumático. Dos veces al día, los pacientes reciben 1x1010 unidades formadoras de colonias (UFC) de L. rhamnosus GG (Culturelle, Locin Industries Ltd) en 1 cápsula o una cápsula de placebo idéntica. Ambos se suspenden en agua administrada por sonda nasogástrica o por cápsula. Las enfermeras de investigación notifican a los farmacéuticos del estudio locales después de obtener el consentimiento informado. Los farmacéuticos del estudio obtienen la asignación del sitio web de PROSPECT. Solo el administrador de la base de datos y los farmacéuticos del estudio tendrán acceso al cronograma de aleatorización; todos los demás permanecen ciegos. Los pacientes reciben la intervención hasta: 1) el alta de la UCI; 2) muerte; o 3) aislamiento de Lactobacillus spp. en un sitio estéril, o si se cultiva como el organismo único o predominante de un sitio no estéril.

Resultados del ensayo ECA: El resultado primario es VAP; los resultados secundarios incluyen infecciones adquiridas en la UCI, diarrea (total, asociada a antibióticos y CDAD), uso de antibióticos, duración de la estancia y mortalidad en la UCI y el hospital, e infecciones adquiridas por L. rhamnosus GG.

Relevancia: A pesar de la adopción clínica de algunas estrategias de prevención de NAV existentes, la morbilidad, la mortalidad y el costo de la NAV subrayan la necesidad de más intervenciones rentables para reducir su impacto. No está claro si los probióticos tienen un impacto sobre la VAP, otras infecciones como la CDAD, la diarrea asociada a antibióticos o el uso de antibióticos. Cuando se evalúan rigurosamente, los probióticos pueden tener efectos saludables que reducen las infecciones nosocomiales, como sugieren los ECA anteriores; alternativamente, los probióticos pueden no tener un efecto demostrable, o en realidad causar infecciones en pacientes críticamente enfermos con función inmunológica deteriorada.