Probiotika for å forhindre alvorlig lungebetennelse og endotrakeal koloniseringsforsøk (PROSPECT)

Bakgrunn: Probiotika er levende mikroorganismer som antas å ha helsemessige fordeler ved inntak. Randomiserte kontrollerte studier (RCT) har dokumentert gunstig effekt på en rekke kliniske problemer, inkludert forebygging av øvre luftveisinfeksjoner, antibiotika-assosiert diaré, Clostridium difficile-assosiert diaré og irritabel tarm-syndrom. Vår nylige metaanalyse av probiotiske RCT-er på intensivavdelingen (ICU) antyder også 25 % lavere forekomst av respiratorassosiert lungebetennelse (VAP) og 18 % lavere infeksjonsrater totalt sett når de administreres til kritisk syke, mekanisk ventilerte pasienter. Disse estimatene stammer imidlertid fra små enkeltsenter-RCTer av beskjeden kvalitet som gir upresise estimater av effekt og usikker generaliserbarhet, og krever bekreftelse i en stor metodisk streng RCT. Før man lanserte en kompleks og kostbar RCT-testing om probiotika gir fordel, skade eller ikke har noen innvirkning på smittsomme og ikke-smittsomme utfall, var det nødvendig med en pilotforsøk. Etterforskerne fullførte en multisenterpilot RCT der de primære resultatene er relatert til gjennomførbarhet: 1) rekrutteringssuksess i løpet av 1 år; 2) >90 % overholdelse av den probiotiske protokollen; 3) <5 % forurensning; 4) en estimert VAP-sats. Pasienter har blitt randomisert i 14 sentre i Canada og USA, med en informert samtykkerate på 84 %. Gjennomførbarhetsmålene ble nådd. 1) Rekruttering til piloten ble oppnådd på 1 år; 2) Overholdelse av protokollen var 96 %; 3) Det var ingen tilfeller av forurensning; 4) VAP-satsen var 15 %. Dette vil være en intern pilot som vil bli innlemmet i hovedforsøket.

Innstilling: 13 intensivavdelinger i Canada, 2 intensivavdelinger i USA

Metoder: Pasienter 18 år eller eldre, innlagt på intensivavdelingen, med en forventet varighet av ventilasjon på ≥72 timer er inkludert. Pasienter ekskluderes dersom de har økt risiko for iatrogen probiotisk infeksjon eller endovaskulær infeksjon, primærdiagnose av alvorlig akutt pankreatitt, perkutane gastriske eller jejunale ernæringsrør som allerede er på plass, streng kontraindikasjon eller manglende evne til å motta enterale medisiner, har håpløs prognose, tilbakeholdelse eller tilbaketrekking av avansert livsstøtte er planlagt, eller hvis tidligere påmelding i denne eller en relatert prøveperiode. Etter informert samtykke randomiseres pasienter i variable uspesifiserte blokkstørrelser i et fast allokeringsforhold på 1:1, stratifisert etter ICU og medisinsk/kirurgisk/traumestatus. To ganger daglig får pasienter enten 1x1010 kolonidannende enheter (CFU) av L. rhamnosus GG (Culturelle, Locin Industries Ltd) i 1 kapsel eller en identisk placebokapsel. Begge er suspendert i vann administrert via nasogastrisk sonde eller kapsel. Forskningssykepleiere varsler lokale studiefarmasøyter etter å ha innhentet informert samtykke. Studiefarmasøyter får tildelingen fra PROSPECT-nettstedet. Bare databasesjefen og studiefarmasøytene vil ha tilgang til randomiseringsplanen; alle andre forblir blindet. Pasienter mottar intervensjonen frem til: 1) ICU-utskrivning; 2) død; eller 3) isolering av Lactobacillus spp. på et sterilt sted, eller hvis det dyrkes som den eneste eller dominerende organismen fra et ikke-sterilt sted.

RCT prøveutfall: Det primære resultatet er VAP; sekundære utfall inkluderer ICU-ervervede infeksjoner, diaré (total, antibiotika-assosiert og CDAD), antibiotikabruk, liggetid og dødelighet på intensivavdelingen og sykehus, og ervervede L. rhamnosus GG-infeksjoner.

Relevans: Til tross for klinisk bruk av noen eksisterende VAP-forebyggingsstrategier, understreker sykelighet, dødelighet og kostnader ved VAP behovet for ytterligere kostnadseffektive intervensjoner for å redusere virkningen. Hvorvidt probiotika påvirker VAP, andre infeksjoner som CDAD, antibiotika-assosiert diaré eller antibiotikabruk er uklart. Når det er grundig evaluert, kan probiotika ha helsebringende effekter som reduserer sykehusinfeksjoner, slik tidligere RCT antyder; alternativt kan probiotika ikke ha noen påviselig effekt, eller faktisk gi infeksjoner hos kritisk syke pasienter med nedsatt immunfunksjon.