Probiotici per prevenire la polmonite grave e prova di colonizzazione endotracheale (PROSPECT)

Sfondo: i probiotici sono microrganismi vivi che si ritiene abbiano benefici per la salute se ingeriti. Studi randomizzati controllati (RCT) hanno documentato un impatto favorevole su una serie di problemi clinici, tra cui la prevenzione delle infezioni del tratto respiratorio superiore, la diarrea associata agli antibiotici, la diarrea associata a Clostridium difficile e la sindrome dell'intestino irritabile. La nostra recente meta-analisi di RCT probiotici nell'unità di terapia intensiva (ICU) suggerisce anche tassi inferiori del 25% di polmonite associata al ventilatore (VAP) e tassi di infezione inferiori del 18% in generale quando somministrati a pazienti critici ventilati meccanicamente. Tuttavia, queste stime derivano da piccoli RCT monocentrici di qualità modesta che producono stime imprecise dell'effetto e incerta generalizzabilità e richiedono conferma in un ampio RCT metodologicamente rigoroso. Prima di lanciare un RCT complesso e costoso per verificare se i probiotici conferiscono benefici, danni o non hanno alcun impatto sugli esiti infettivi e non infettivi, era necessario uno studio pilota. I ricercatori hanno completato un RCT pilota multicentrico per il quale i risultati primari riguardano la fattibilità: 1) successo del reclutamento in 1 anno; 2) >90% di aderenza al protocollo probiotico; 3) contaminazione <5%; 4) un tasso VAP stimato. I pazienti sono stati randomizzati in 14 centri in Canada e negli Stati Uniti, con un tasso di consenso informato dell'84%. Gli obiettivi di fattibilità sono stati raggiunti. 1) Il reclutamento per il pilota è stato raggiunto in 1 anno; 2) L'adesione al protocollo è stata del 96%; 3) non si sono verificati casi di contaminazione; 4) Il tasso di VAP era del 15%. Questo sarà un pilota interno che sarà incorporato nella sperimentazione principale.

Ambiente: 13 unità di terapia intensiva in Canada, 2 unità di terapia intensiva negli Stati Uniti

Metodi: sono inclusi pazienti di età pari o superiore a 18 anni, ricoverati in terapia intensiva, con una durata prevista della ventilazione di ≥72 ore. Sono esclusi i pazienti con aumentato rischio di infezione probiotica iatrogena o infezione endovascolare, diagnosi primaria di pancreatite acuta grave, sondini gastrici o digiunali percutanei già inseriti, controindicazione rigorosa o incapacità di ricevere farmaci enterali, prognosi infausta, rifiuto o ritiro di è pianificato il supporto avanzato delle funzioni vitali o se è stato precedentemente arruolato in questo o in uno studio correlato. Dopo il consenso informato, i pazienti sono randomizzati in blocchi di dimensioni variabili non specificate in un rapporto di allocazione fisso di 1:1, stratificato per terapia intensiva e stato medico/chirurgico/traumatico. Due volte al giorno, i pazienti ricevono 1x1010 unità formanti colonia (CFU) di L. rhamnosus GG (Culturelle, Locin Industries Ltd) in 1 capsula o una capsula placebo identica. Entrambi sono sospesi in acqua somministrata tramite sondino nasogastrico o capsula. Gli infermieri di ricerca informano i farmacisti dello studio locali dopo aver ottenuto il consenso informato. I Farmacisti dello Studio ottengono l'assegnazione dal sito PROSPECT. Solo il Database Manager e i Farmacisti dello Studio avranno accesso al programma di randomizzazione; tutti gli altri rimangono accecati. I pazienti ricevono l'intervento fino a: 1) dimissione dall'ICU; 2) morte; o 3) isolamento di Lactobacillus spp. in un sito sterile o se coltivato come unico o predominante organismo da un sito non sterile.

Risultati dello studio RCT: l'esito primario è la VAP; gli esiti secondari includono infezioni acquisite in terapia intensiva, diarrea (totale, associata ad antibiotici e CDAD), uso di antibiotici, durata della degenza e mortalità in terapia intensiva e in ospedale e infezioni acquisite da L. rhamnosus GG.

Rilevanza: nonostante l'adozione clinica di alcune strategie di prevenzione della VAP esistenti, la morbilità, la mortalità e il costo della VAP sottolineano la necessità di ulteriori interventi economicamente vantaggiosi per ridurne l'impatto. Non è chiaro se i probiotici abbiano un impatto su VAP, altre infezioni come CDAD, diarrea associata agli antibiotici o uso di antibiotici. Se valutati rigorosamente, i probiotici possono avere effetti salutari riducendo le infezioni nosocomiali come suggeriscono precedenti RCT; in alternativa, i probiotici potrebbero non avere alcun effetto dimostrabile o addirittura causare infezioni in pazienti in condizioni critiche con funzione immunitaria compromessa.