Avaliação do estado endodôntico na cicatrização periodontal de lesões periodontais endodônticas concomitantes

Título: AVALIAÇÃO DO ESTADO ENDODÔNTICO NA CICATRIZAÇÃO PERIODONTAL DE LESÕES PERIODONTAIS Endodônticas CONCOMITANTES

INTRODUÇÃO:

Embora os efeitos deletérios do tecido endodôntico no periodonto estejam bem documentados, o efeito inverso da doença periodontal na polpa permanece obscuro. Há abundância de pesquisas sobre as vias de comunicação, mas ainda existem muitas dúvidas. Foi observada alta prevalência de canais acessórios, mas nem todas as lesões endodônticas primárias drenam através do ligamento periodontal. Muitas lesões endodônticas são mais propensas a drenar através do osso cortical do que através do ligamento periodontal. Pode ser devido à natureza das lesões perirradiculares que inicialmente tentam se expandir horizontalmente através do osso esponjoso e depois progredir verticalmente. Evidências também sugerem que os dentes tratados endodonticamente carecem da mesma capacidade proprioceptiva que os dentes não tratados endodonticamente, de modo que podem ser submetidos a maiores forças oclusais. Mais forças poderiam aumentar a propagação das linhas de fratura ao longo da superfície radicular, resultando em mais perda de inserção periodontal. Além disso, dentes associados a perfurações radiculares ou fraturas parecem seguir rotas de drenagem periodontal, enquanto lesões de origem pulpar primária parecem permanecer localizadas ou drenar através do osso cortical. Muitas explicações são fornecidas, em primeiro lugar, o ligamento periodontal pode ser resistente ao insulto bacteriano de origem endodôntica, ou as lesões originadas por trauma mecânico são fracamente reconhecidas, causando uma sutil perda de inserção secundária à doença endodôntica de rotina. Outra explicação poderia ser que os canais principais ou acessórios podem não ser a única e mais importante via de comunicação e a infecção endodôntica também pode ocorrer ao longo dos túbulos dentinários localizados cervicalmente.

Um grupo de estudos retrospectivos e experimentais no passado demonstrou o efeito da infecção endodôntica no estado periodontal e na cicatrização. Uma série de estudos retrospectivos realizados em dentes unitários de pacientes propensos à periodontite correlacionaram a infecção endodôntica com o estado periodontal em termos de profundidade de bolsa e perda de inserção. Dentes com radiolucidez periapical demonstraram bolsas mais profundas e mais perda de inserção radiográfica em comparação com um dente saudável. O tratamento periodontal não cirúrgico com defeitos horizontais mostrou redução da profundidade média da bolsa e aumento da perda de inserção radiográfica em dentes com patologia periapical em comparação com dentes intactos endodonticamente. Mesmo dentes multirradiculares com destruição periapical em pacientes propensos à periodontite exibiram profundidade média de sondagem significativamente maior em comparação com dentes sem destruição periapical. Molares inferiores com destruição periapical mostraram ≥ 3 mm de profundidade de furca horizontal. Em todos esses estudos, os parâmetros periodontais dos dentes (tanto raiz obturada quanto com radiolucência periapical) foram comparados com um dente endodonticamente intacto também presente nos pacientes, sem qualquer consideração sobre a qualidade da obturação.

Pesquisas demonstraram que o tratamento endodôntico influencia a cicatrização periodontal e o estado periodontal do dente.

O potencial de cicatrização reduzido das estruturas periodontais pelo tratamento endodôntico foi evidente em estudos humanos.

A infecção endodôntica é um fator de risco modificador local baseado em estudos experimentais retrospectivos. Estudos prospectivos foram realizados para avaliar o efeito do tratamento endodôntico apenas na cicatrização periodontal. A compreensão atual sobre o efeito do estado endodôntico no estado periodontal e na cicatrização é baseada principalmente em estudos retrospectivos, onde o número de variáveis ​​avaliadas é limitado com um baixo nível de confiabilidade. Eles não têm o poder de aceitar ou rejeitar qualquer hipótese. Os estudos retrospectivos não tinham controle sobre a qualidade da obturação e careciam de padronização das radiografias. Além disso, os estudos experimentais foram conduzidos em condições extremas e sem semelhança com as condições clínicas. Nenhum estudo prospectivo comparou o estado periodontal, bem como a cicatrização periodontal em dentes não vitais não tratados e dentes tratados endodonticamente com sucesso com dentes vitais contralaterais.

Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da infecção endodôntica não tratada no estado periodontal em dentes não vitais não tratados com radiolucidez periapical em comparação com dentes vitais contralaterais. E também avaliar o papel do tratamento endodôntico na cicatrização periodontal em dentes tratados endodonticamente com sucesso com dentes vitais contralaterais.

Métodos:

Todos os pacientes com diagnóstico de periodontite crônica generalizada foram rastreados para dente não vital com radiolucência periapical que também apresentava dente vital contralateral com condições periapicais normais na radiografia. Um desenho de boca dividida foi seguido com dente não vital com radioluscência periapical (grupo de teste 1) e um dente vital contralateral (grupo de teste 2) presente em cada paciente.

Parâmetros registrados:

1. Parâmetros clínicos específicos do local, como profundidade de sondagem, perda de inserção clínica, sangramento à sondagem, pontuação de placa.
2. A avaliação radiográfica digital foi feita por meio de radiografias periapicais intraorais. O nível ósseo e a pontuação periapical foram registrados.

O acompanhamento dos pacientes foi feito em 1, 3 e 6 meses para avaliar a melhora nos parâmetros periodontais e no escore PAI.

Protocolo de tratamento endodôntico: Usando um protocolo padronizado, o tratamento do canal radicular foi realizado por um único operador para todos os casos. Inicialmente foi fornecida anestesia local (Novocaína a 2% com epinefrina 1:80.000), o isolamento foi obtido por dique de borracha e o preparo da cavidade de acesso padrão foi feito.

Usando hipoclorito de sódio a 3%, a negociação do canal foi feita e a patência apical foi obtida com limas nº 10 ou nº 15K. A queima coronal foi criada com as brocas Gates-Glidden nº 2 e nº 3 (Dentsply Maillefer, Tulsa, OK). Com a ajuda de um localizador de ápice Root-ZX, o comprimento de trabalho de cada canal foi estabelecido (J Morita, Irwine, CA) e depois verificado com radiografias.

Uma técnica de coroa para baixo para instrumentação do canal foi seguida usando limas K manuais. O tamanho da lima apical mestre foi definido em 3 tamanhos maiores do que a primeira lima de encadernação no comprimento de trabalho. A instrumentação foi acompanhada com irrigação abundante de hipoclorito de sódio a 3% usando agulhas de calibre 27. Hidróxido de cálcio foi preenchido nos canais com a ajuda de uma espiral lentulo e os pacientes foram agendados para uma segunda consulta para completar o tratamento endodôntico dentro de 10 dias para obturar o canal. Na segunda consulta, após a retirada da pasta de hidróxido de cálcio, foi feito o preenchimento circunferencial com limas tipo Hedstrom e irrigação abundante com hipoclorito de sódio 3% seguida de 5,0 ml de ácido etilenodiaminotetracético 17% com enxágue final de 5,0 ml de hipoclorito de sódio 3%.

Os canais foram secos com pontas de papel estéril e obturados pela técnica de condensação lateral com guta-percha (Dentsply Tulsa Dental) e cimento ZOE.

Protocolo de tratamento periodontal - O tratamento periodontal não cirúrgico na forma de raspagem e alisamento radicular foi fornecido em no mínimo duas sessões usando raspador ultrassônico (Satelec P5 Booster Suprasson) e instrumentos manuais (escaladores e curetas Hu-friedy). Na primeira sessão foi realizada raspagem supragengival e na segunda sessão foi realizado alisamento radicular até obter uma superfície clinicamente dura e lisa.

Tamanho da amostra:

Assumindo o tamanho do efeito de 0,5, potência de 0,95 e α=0,05 foi necessária uma amostra de 105 pacientes em cada grupo para que a pesquisa mostrasse diferença clinicamente significativa. Para o ensaio clínico com tamanho de efeito de 1, poder de 0,80 e α=0,05, foram necessários 17 pacientes em cada grupo para obter uma diferença clínica significativa. Para compensar ainda mais as desistências, 28 pacientes em cada grupo foram incluídos no estudo.

Análise estatística:

O teste de normalidade de Shapiro-Wilk mostrou que os dados da pesquisa e do ensaio clínico não tinham distribuição normal. As diferenças entre os grupos da pesquisa e do ensaio clínico para variáveis ​​contínuas foram avaliadas por meio do teste U de Mann-Whitney e para variáveis ​​categóricas (hábitos de escovação e destreza) por meio do teste do qui-quadrado (χ2).

A correlação parcial entre as variáveis ​​da pesquisa foi avaliada após o controle dos potenciais fatores de confusão, como idade e PI. A análise de regressão linear múltipla foi usada para desenvolver modelos de variáveis ​​preditoras (PAI, dente, gênero) associando-se às variáveis ​​dependentes (profundidade média de sondagem (PD), profundidade máxima de sondagem (PD max), perda média de inserção (AL), perda máxima de inserção (AL max), nível ósseo médio. A pontuação da profundidade da bolsa, perda de inserção e PAI foi ainda categorizada como 0 (PD<4mm, AL<4mm e PAI=ausência de radioluscência) e 1 (≥4 a ≤8 PD, AL e PAI=presença de radiolucidez). Da mesma forma, a pontuação do nível ósseo médio foi categorizada como 0 (<5mm) e 1 (≥5mm) para fins de regressão logística. A avaliação da associação entre PD, AL e PAI foi estimada por odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%).

A avaliação da melhora nos parâmetros clínicos (PD, PD max, AL, AL max, BOP, PI, PAI) nos dois grupos de teste (grupo de teste 1 e grupo de teste 2) foi feita usando a comparação intragrupo na linha de base até 1 mês, linha de base até 3 meses, linha de base até 6 meses, 1 a 3 meses e 3-6 meses usando o teste de postos sinalizados de Wilcoxon. As diferenças na melhora dos parâmetros clínicos entre os dois grupos de teste ((Grupo de teste 1 e Grupo de teste 2) foram avaliadas usando a análise Mann-Whitney-U. A significância estatística foi estabelecida no nível de probabilidade de 95% (P < 0,05).