Avaliação clínica da terapia biocriativa para retração em massa dos dentes anteriores superiores

1. Fundo:

   A ancoragem máxima é comumente necessária em pacientes com protrusão grave. A retração convencional por mecânica de deslizamento em casos de extração tem sido associada a graus variáveis ​​de perda de ancoragem. O uso de mini-parafusos para reforço de ancoragem ortodôntica tornou-se cada vez mais popular nos últimos anos. Miniparafusos são convenientes, economizam tempo e não requerem a cooperação do paciente. No entanto, a mecânica de deslizamento com ancoragem direta do mini-parafuso pode apresentar várias desvantagens biomecânicas. A força usada durante a retração não é recíproca, posteriormente é negada pelo mini-parafuso, não pelos dentes. Como resultado, todo o arco ou o segmento anterior gira em torno do centro de resistência. Essas mecânicas produzem mordida aberta posterior e sobremordida profunda anterior. Para evitar esse problema, Chung et al introduziram a técnica que minimiza os efeitos colaterais substituindo os segmentos posteriores do aparelho pelo implante C parcialmente osteointegrado. Este sistema foi chamado de "terapia biocriativa".

   Com a abordagem biocriativa, verdadeiros vetores de intrusão nos dentes anteriores podem ser aplicados sem forças reativas indesejadas afetando os dentes posteriores, os dentes posteriores são deixados intactos.

   Na terapia biocriativa labial tipo I, um arco utilitário de aço inoxidável de 0,016 × 0,022 pol. é colocado do segmento anterior para o tubo do implante, e curvas de empena são usadas para gerar um momento de torque anterior no segmento anterior dos dentes para fornecer movimento corporal durante a retração em massa. Por outro lado, na terapia biocriativa tipo II, a retração anterior em massa é realizada pela aplicação de força de retração por meio de molas helicoidais de NiTi entre um gancho de retração anterior colocado entre o incisivo lateral e o canino e a ancoragem esquelética. Um fio de arco de intrusão overlay é usado para gerar torque no segmento anterior dos dentes; assim, vários padrões de movimento dentário podem ser obtidos através da combinação de força de intrusão, força de retração e comprimento do gancho de retração. A localização e o gerenciamento do centro de resistência (Cres) em relação aos vetores de força de retração são críticos. O clínico deve selecionar o comprimento de um braço de força de acordo com o tipo de movimento dentário desejado; inclinação controlada da coroa lingual, inclinação da raiz ou movimento corporal.

   A ortodontia para adultos é uma parte crescente da prática ortodôntica. No entanto, pacientes adultos muitas vezes se incomodam com a aparência dos bráquetes labiais e tendem a adiar ou evitar o início do tratamento ortodôntico. A ortodontia lingual é uma opção viável para esses pacientes por ser um "tratamento ortodôntico invisível". As desvantagens da ortodontia lingual incluem o tempo excessivo da cadeira, biomecânica complicada, desconforto do paciente, procedimentos laboratoriais caros e preços elevados de materiais. No entanto, várias inovações melhoraram o uso da ortodontia lingual, como braquetes linguais personalizados e braquetes linguais bidimensionais que podem ser colados diretamente. No entanto, o controle eficiente do torque anterior e da intrusão durante a retração continua sendo um desafio limitante.

   Mini-implantes colocados em cada lado do palato têm sido usados ​​em conjunto com a ortodontia lingual para evitar a inclinação descontrolada e o aprofundamento da mordida anterior durante a retração em massa. Um braço de alavanca é soldado ao fio do arco lingual principal. Isso move o vetor de força apicalmente e mais próximo do centro de resistência, permitindo assim um melhor controle do torque durante a retração. No entanto, a folga dentro da ranhura permite que parte do torque seja perdido durante a retração. Além disso, pode ocorrer inclinação indesejada do plano oclusal se os mini-implantes bilaterais não estiverem no mesmo plano horizontal, devido a diferentes vetores de força gerados durante a retração. Além disso, a mecânica de deslizamento pode ser prejudicada pelo atrito dentro das ranhuras e tubos dos braquetes, causando distalização indesejada dos dentes posteriores.

   A terapia Lingual Biocreative para retração anterior oferece várias vantagens. A retração em massa da dentição anterior maxilar é obtida usando o afastador C-lingual e a placa C-palatal. O afastador C-lingual é colado às superfícies linguais dos seis anteriores superiores, proporcionando excelente estética. A placa C-palatal é fixada próximo à sutura palatina mediana com mini-implantes. Os aparelhos ortodônticos posteriores superiores não são necessários como ancoragem para retração tridimensional dos anteriores superiores.

   A técnica de terapia biocriativa lingual pode ser utilizada para proporcionar aos pacientes tratamento estético, excelente controle de ancoragem oferecido pela ancoragem esquelética, retração rápida e controlada, biomecânica ortodôntica simplificada e evitando o uso desnecessário de aparelhos ortodônticos complexos. Os dentes posteriores não são perturbados pelo atrito no aparelho.

   Como a maioria dos trabalhos de pesquisa relacionados à técnica de terapia biocriativa consistia principalmente em relatos de casos, análises tridimensionais de elementos finitos e três estudos retrospectivos usando dados cefalométricos bidimensionais, e o fato de que nenhum estudo; até o momento da redação deste documento; compararam as técnicas biocriativas labial e lingual, surgiu a ideia deste estudo de usar a tecnologia avançada de imagens tridimensionais para avaliar clinicamente e comparar os efeitos da terapia biocriativa labial e lingual para retração em massa dos dentes anteriores superiores.

2. Pesquisar hipóteses:

   A hipótese nula (H0) desta pesquisa é que não haverá diferenças estatisticamente significativas entre a terapia biocriativa labial e lingual na mudança média na inclinação do incisivo superior após a retração em massa dos dentes anteriores em indivíduos com má oclusão de classe II que exigem primeiro superior extração de pré-molares.

3. Objetivos.

   O objetivo principal deste estudo é determinar se haverá diferenças estatisticamente significativas entre a terapia biocriativa labial e lingual na mudança média na inclinação do incisivo superior após a retração em massa dos dentes anteriores.

   Os objetivos secundários incluem:

   Comparar a terapia biocriativa labial e lingual em relação a:

   • Alterações nos parâmetros dos tecidos moles, incluindo ângulo nasolabial, espaço interlabial e posição dos lábios superior e inferior na dimensão ântero-posterior; que contribuiriam para a correção do perfil dos tecidos moles.
   • Perda de ancoragem molar.
   • Satisfação do paciente com o tratamento com a terapia biocriativa labial ou lingual.
   • Movimento vertical da coroa dos seis dentes anteriores superiores.
   • Alterações na dimensão transversal do arco superior.
   • Medições esqueléticas incluindo a mudança média na posição do ponto A do plano perpendicular Nasion e mudança no ângulo SNA.
   • Tempo de duração necessário para completar a fase de retração.
4. Desenho do estudo De acordo com as normas do CONSORT STATEMENT, este estudo será clínico com intervenção, no qual a alocação dos sujeitos será randomizada (randomização em blocos). Este estudo será paralelo ao cegamento para os avaliadores de resultados. O objetivo principal deste estudo será o tratamento.
5. Participantes - Ambientes e locais onde os dados são coletados O tratamento será realizado nos ambulatórios do Departamento de Ortodontia da Ain Shams University. Esta universidade pública atende predominantemente a população de baixa renda que vive no Cairo, Egito. Os dados serão coletados de janeiro de 2016 a novembro de 2017.
6. Intervenções Dois grupos receberão tratamento. O grupo 1 será tratado com o grupo de terapia biocriativa labial até a obtenção de overjet normal (1 a 3 mm).

O grupo 2 será tratado com grupo de terapia biocriativa lingual até a obtenção de overjet normal (1 a 3 mm).

7a. Tamanho da amostra O cálculo do tamanho da amostra foi baseado nos estudos de Kim et al e Kim et al. Para o grupo labial, uma mudança média na inclinação do incisivo superior para o plano SN de 15,33 graus, com um desvio padrão de 6,85 foi relatada por Kim et al, que comparou radiografias cefalométricas pré-tratamento com aquelas tiradas após retração em massa do 6 dentes anteriores usando dispositivos temporários de ancoragem esquelética como fonte exclusiva de ancoragem. Nenhum bráquete ou banda foi colocado na dentição posterior durante a retração. Em relação ao grupo lingual, a mudança média na inclinação do incisivo superior para o plano SN de 7,8 graus, com um desvio padrão de 5,5 foi relatada por Kim et al, que compararam as radiografias cefalométricas pré-tratamento com aquelas tiradas após a retração em massa do 6 dentes anteriores utilizando a técnica de terapia biocriativa lingual.

A razão do tamanho do efeito foi calculada em 1,212 usando o software G*power (Universität Düsseldorf, Alemanha). Um teste t assumindo variância igual para dois grupos independentes foi usado e o poder foi definido como 0,8, razão de alocação de 1:1 e a probabilidade de erro tipo I (alfa) associada a este teste foi definida como 0,05. Os resultados do teste mostraram que "os tamanhos de amostra de grupo de 12 cada atingiriam 80,09% de poder para rejeitar a hipótese nula de médias iguais com um nível de significância (alfa) de 0,05 usando um teste t de variância igual de duas amostras de dois lados" .

Portanto, serão necessários 24 sujeitos, com 12 sujeitos em cada grupo. Para contabilizar a perda de paciente para acompanhamento (atrito), um tamanho de amostra de 30 pacientes será selecionado e dividido em dois grupos, quinze cada.

7b. Análise interina e orientações de parada Em ambos os grupos, em caso de mobilidade no dispositivo de ancoragem esquelética utilizado em algum sujeito, a carga será retirada por cerca de duas semanas e as instruções de higiene bucal serão reforçadas. Depois disso, a carga será restaurada. Se a mobilidade persistir, será feita exposição cirúrgica do dispositivo de ancoragem esquelética e inserção de miniparafusos mais longos ou alteração na posição do dispositivo de ancoragem esquelética.

Quaisquer danos, efeitos adversos ou efeitos não intencionais da intervenção do estudo serão documentados e relatados. O inchaço e a dor pós-cirúrgicos são esperados e serão tratados com antibióticos e analgésicos. Outros danos cirúrgicos imprevistos devem ser gerenciados imediatamente e serão relatados. Danos relacionados aos aparelhos ortodônticos serão gerenciados pelo investigador principal.

8. Randomização 8a. Geração de sequência A randomização dos sujeitos recrutados será feita com uma lista randomizada, usando random.org local na rede Internet. Esta lista é feita por um indivíduo não envolvido no ensaio clínico (A.Z.) 8b. Tipo O tipo de randomização será randomização em bloco. O número de blocos e o tamanho do bloco serão cegos para os investigadores.

9. Mecanismo de alocação e ocultação

• Cada paciente receberá um número de envelopes selados opacos numerados sequencialmente após o cumprimento dos critérios de inclusão e assinatura do consentimento informado para ser incluído no estudo.

• De acordo com o número, os pacientes serão alocados em um dos grupos por meio de uma tabela de randomização.

  10. Execução Antes do início da pesquisa, a sequência de alocação será gerada por uma pessoa não envolvida no estudo (Dr. A.Z.). A lista aleatória será lacrada pelo investigador principal que inscreverá os participantes. Depois que o participante pega um número lacrado, A.Z. serão contatados para implementar a alocação. Todos os colaboradores do estudo não terão acesso à lista aleatória. Os envelopes serão fechados com o tipo de tratamento selecionado para armazenamento das informações.

  11. Cegamento O cegamento será realizado apenas para a avaliação dos dados, pois os pesquisadores, participantes e sujeitos não podem ser cegados. Portanto, uma pessoa que não conhece a natureza do estudo analisará os dados.