Cânula Nasal de Oxigênio de Alto Fluxo Comparada à Ventilação Não Invasiva em Pacientes Adultos com Insuficiência Respiratória Aguda (RENOVATE)

[NOTA IMPORTANTE] Em 13 de abril de 2021, na primeira análise interina, o DSMB recomendou a interrupção do subgrupo Imunocomprometido De Novo Hipoxêmico por futilidade.

Pacientes adultos sequenciais com 18 anos de idade ou mais admitidos na UTI ou pronto-socorro com dificuldade respiratória de início agudo com suspeita de IRA hipoxêmica De Novo (não imunocomprometido), IRA hipoxêmica De Novo imunocomprometida, DPOC IRA, Edema pulmonar agudo (EPA) cardiogênico .

Os critérios de inclusão para esses 4 subgrupos de IRA são detalhados abaixo:

A. Critérios de inclusão para IRA hipoxêmica De Novo não imunocomprometida.

Os pacientes devem atender aos critérios 1, 2 e 3:

1. Hipoxemia evidenciada por SpO2 <90% ou PaO2 <60 mmHg em ar ambiente
2. Uso de músculos acessórios, respiração paradoxal e/ou assincronia toracoabdominal
3. FR > 25 por minuto

B. Critérios de inclusão para IRA hipoxêmica De Novo imunocomprometida.

Os pacientes devem atender aos critérios 1, 2, 3 e 4:

1. Diagnóstico de imunossupressão:

   eu. Uso de drogas imunossupressoras ou esteroides de longo prazo [>3 meses] ou altas doses [>0,5 mg/kg/dia] ii. Transplante de órgãos sólidos iii. Tumor sólido extenso ou tumor sólido com necessidade de quimioterapia nos últimos 5 anos iv. Malignidade hematológica independentemente do tempo desde o diagnóstico e tratamentos recebidos v. Infecção por HIV vi. imunodeficiência primária

2. Hipoxemia evidenciada por SpO2 <90% ou PaO2 <60 mmHg em ar ambiente
3. Uso de músculos acessórios, respiração paradoxal e/ou assincronia toracoabdominal
4. FR > 25 por minuto

C. Critérios de inclusão para exacerbação da DPOC:

Os pacientes devem atender aos critérios 1 ou 2 e 3 e 4:

1. Diagnóstico prévio de DPOC com base nas diretrizes GOLD
2. Forte suspeita clínica de DPOC i. Fumante ou ex-fumante ou outra exposição relacionada a CPOD ii. Presença de dispneia crônica aos esforços ou tosse produtiva crônica iii. Excluídas outras causas para os sintomas crônicos (ex. fibrose pulmonar, insuficiência cardíaca)
3. FR > 25 por minuto ou uso de musculatura acessória, respiração paradoxal e/ou assincronia toracoabdominal
4. Análise ABG com pH < 7,35 , paCO2> 45 mmHg

D. Critérios de inclusão para IRA secundária a EPA cardiogênico.

Os pacientes devem atender aos critérios números 1, 2 e 3:

1. Diagnóstico de Edema Pulmonar Agudo Cardiogênico (Nava, 2003):

   eu. Dispnéia de início súbito ii. Estertores generalizados com ou sem terceira bulha cardíaca 1 iii. Ausência de história de aspiração pulmonar, infecção ou história prévia de fibrose pulmonar iv. Edema pulmonar como principal hipótese clínica v. História clínica prévia de insuficiência cardíaca ou síndrome coronariana aguda vi. Se a radiografia de tórax já estiver disponível na randomização, deve ser sugestiva de edema pulmonar bilateral

2. FR > 25 por minuto
3. SpO2 < 95%

Critérios de exclusão para todos os subgrupos de IRA

1. Indicação de ETI de emergência:

   • Pausas respiratórias prolongadas
   • Parada cardiorrespiratória
   • Glasgow ≤12
   • FC < 50 bpm com rebaixamento do nível de consciência
   • pH < 7,15 independente da causa
2. Agitação psicomotora que impede cuidados médicos/enfermeiros adequados que requerem sedação pesada
3. Instabilidade hemodinâmica persistente com PAM <65 mmHg, PAS <90 mmHg após ressuscitação volêmica adequada ou necessitando de norepinefrina > 0,3 microg/kg/min ou equivalente.
4. Contra-indicações à ventilação não invasiva: deformidades faciais ou traumas, cirurgia esofágica recente, hipersecreção, vômitos com risco de aspiração
5. Presença de pneumotórax ou derrame pleural extenso
6. Arritmias graves com risco de instabilidade hemodinâmica
7. Trauma torácico entendido como principal causa de IRA
8. Ataque de asma
9. Gravidez
10. Choque cardiogênico
11. Síndromes Coronarianas Agudas com planos de realização de coronariografia em 24hs
12. IRA após extubação orotraqueal (até 72 horas após a extubação)
13. IRA pós-cirúrgica (cirurgia em até 72 horas)
14. IRA hipercápnica devido a doença neuromuscular ou deformidades torácicas
15. Pacientes em cuidados paliativos exclusivos
16. Ordem de não entubar (DNI)
17. Doença pulmonar crônica, exceto DPOC
18. Uso de mais de 6 horas de NIPPV antes da randomização se IRA hipoxêmica em não imunossuprimidos, em hipoxêmicos imunossuprimidos ou se DPOC exacerbada
19. Uso de NIPPV antes da randomização no edema agudo pulmonar cardiogênico