Dose de Sulfato de Magnésio em Pacientes Obesos.

O sulfato de magnésio tem sido aplicado em diversas situações devido aos benefícios reais ou potenciais relacionados à neuroproteção, tratamento da eclâmpsia/pré-eclâmpsia, hipertensão arterial, reflexo adrenérgico à laringoscopia/intubação e, calafrios, náuseas e vômitos, entre outros. Na anestesia tem sido útil como adjuvante analgésico; no entanto, o método para calcular a dose de sulfato de magnésio na população obesa não é claro. O objetivo deste projeto é comparar dois métodos de cálculo de dose com base no peso real ou no peso ideal corrigido.

Objetivo principal: Determinar a estratégia ideal para obter com segurança e eficácia o valor da concentração de magnésio no sangue da população obesa.

Objetivos secundários: Avaliar a analgesia pós-operatória e o perfil farmacocinético do bloqueador neuromuscular utilizado em cada grupo.

Hipótese: A hipótese nula é que não importa qual método usemos para calcular a dosagem de sulfato de magnésio, a concentração de magnésio no sangue será a mesma. A hipótese alternativa é que a dosagem de sulfato de magnésio com base no peso real do paciente gera concentrações de magnésio superiores às necessárias para a analgesia pós-operatória, em comparação com a dosagem com base nesse peso ideal corrigido do paciente.

Desenho do ensaio: trata-se de um ensaio clínico prospectivo, controlado, randomizado e duplo-cego.

Cenário do estudo Este estudo será realizado na Sociedade Beneficente Portuguesa, Santos, um hospital universitário, em São Paulo, Brasil. Uma amostra de 75 participantes será recrutada de uma população de pacientes obesos agendados para serem submetidos a colecistectomia ou cirurgia bariátrica por laparoscopia.

Intervenções Na primeira fase do estudo, 10 pacientes com índice de massa corporal de 20-30 kg/m² receberão sulfato de magnésio 40 mg/kg na indução anestésica. Em todos os pacientes, a coleta de sangue será realizada antes da administração do sulfato de magnésio e aos 15, 30, 60, 120 e 240 minutos após a administração do sulfato de magnésio.

Na segunda fase do estudo, dentre os pacientes obesos programados para serem submetidos à colecistectomia ou cirurgia bariátrica por laparoscopia em nosso instituto, 75 pacientes serão convidados a participar do estudo. Os participantes serão divididos em três grupos por processo de randomização eletrônica: grupo placebo (PG) sem administração de sulfato de magnésio; administração de grupo de peso real (GPR) de sulfato de magnésio a 40 mg/kg do peso real do paciente; grupo de peso ideal corrigido (CWG) administração de sulfato de magnésio a 40 mg/kg do peso ideal corrigido do paciente.

O peso ideal corrigido será calculado através das seguintes fórmulas:

Peso ideal Homem = altura (cm) - 100 Mulher = altura (cm) - 105 Peso ideal corrigido = Peso ideal + (0,4 x diferença entre o peso real e o ideal) Os participantes não receberão nenhum agente sedativo antes da indução anestésica . Ao chegarem à sala cirúrgica, todos os pacientes serão submetidos a eletrocardiografia, medida não invasiva da pressão arterial, oximetria de pulso, monitorização da função neuromuscular e do nível de consciência. O acesso venoso e a hidratação serão obtidos de acordo com o julgamento do anestesiologista. No momento da punção da veia, serão coletados os primeiros 2 ml de sangue para estabelecer a concentração basal de magnésio no sangue. Dentro de 10 minutos após a coleta do sangue, a dosagem será calculada de acordo com a tabela a seguir (Figura 1).

Em todos os participantes, a infusão da solução de tratamento será realizada por um investigador cego, e cetoprofeno 100 mg, clonidina 2 µg/kg, cefazolina 2 g, dexametasona 4 mg, ranitidina 50 mg e lidocaína 1,5 mg/kg serão administrados simultaneamente . Ao final da infusão os participantes serão submetidos a pré-oxigenação com O2 a 100% por 3 a 5 min, seguida de propofol por meio de infusão alvo controlada com meta inicial de 4 µg/ml segundo modelo farmacocinético de Marsh, sob monitorização do nível de hipnose. No momento do nível adequado de hipnose, revelado pelo monitor de hipnose (SedLine® Brain Function Monitoring) será realizada a calibração do monitor de função neuromuscular (train-of-four - TOF); posteriormente, será administrado cisatracúrio 0,15 mg/kg e infusão alvo controlada de remifentanil (modelo farmacocinético de Minto) na concentração alvo inicial de 5 ng/ml. Sob monitoramento por hipnose, cisatracúrio 0,03 mg/kg será administrado se TOF ≥ 2 for observado ou sob demanda cirúrgica. A infusão de remifentanil será conduzida de acordo com a hemodinâmica do paciente, de forma que a pressão sistólica seja mantida dentro dos limites de 30% do valor basal, ou valor máximo de 130 mmHg e valor mínimo de 90 mmHg sejam alcançados. Nos últimos 20 minutos da cirurgia, o cisatracúrio será suspenso, quando possível. Ao final da cirurgia, com TOF > 2, serão administrados atropina 20 µg/kg e neostigmina 40 µg/kg.

Antes da extubação, os pacientes de ambos os grupos receberão morfina 0,05 mg/kg e dipirona 30 mg/kg. Cinco minutos após a extubação e a cada 30 minutos de intervalo, nova dose de morfina será administrada no escore de dor > 3 (0 a 10) do paciente.