Melhorando o Controle de Alinhamento em Exotropia Intermitente

A exotropia com início na infância mais comum é a exotropia intermitente (IXT). IXT é uma exotropia que não é constante e está presente principalmente à distância, mas também pode estar presente ao perto. A visão binocular única está tipicamente presente para perto, mas pode ser subnormal. Existe algum debate na literatura sobre se essas crianças devem ou não ser tratadas cirurgicamente para corrigir o desalinhamento. Pode-se argumentar que a correção cirúrgica imediata é necessária para prevenir o desenvolvimento de supressão do olho desviado, progressão para exotropia constante e alterações permanentes na função sensorial que podem comprometer os resultados pós-operatórios a longo prazo. Por outro lado, estatísticas sobre a história natural do IXT sugerem que a progressão para XT constante ocorre em menos de 25% e até 15% pode melhorar espontaneamente. Esses achados sugerem uma abordagem mais conservadora, usando cirurgia apenas se ocorrer deterioração do IXT. Um recente ensaio clínico randomizado das duas técnicas cirúrgicas mais comuns para IXT revelou uma taxa de falha pós-operatória de 3 anos de aproximadamente 40% (PEDIG 2019; Ophthalmology 126: 305-17). Para a grande maioria das crianças, a falha cirúrgica deveu-se à recorrência do exodesvio. Apenas cerca de 30% das crianças tratadas tiveram resolução de IXT na visita de 3 anos. Da mesma forma, uma revisão da literatura de 28 estudos cirúrgicos que incluiu 2.530 crianças com IXT relatou um resultado cirúrgico abaixo do ideal em 1 ano de pós-operatório em aproximadamente 40% das crianças. (Coffey et al 1992; Optom Vis Sci 69: 386-404).

Acredita-se que resultados cirúrgicos ruins para IXT ocorram devido a um estado sensorial ruim (supressão) ou alinhamento motor inadequado. Existem poucos dados sobre os efeitos de intervenções não cirúrgicas destinadas a melhorar o estado sensorial de crianças submetidas à cirurgia para IXT. Embora várias revisões retrospectivas de casos tenham encontrado evidências que apoiem o benefício do treinamento de fusão sensorial e motora pré-operatório nos resultados cirúrgicos do IXT, não houve estudos prospectivos ou ensaios clínicos randomizados. Uma das maiores séries de casos retrospectivos (Cooper & Leyman 1977; Am Orthoptic J 27:61-7) comparou 216 pacientes com IXT que tiveram treinamento de fusão sensorial e motora antes da cirurgia com 264 que fizeram apenas cirurgia e encontrou uma taxa mais alta de boa resultados cirúrgicos (52% vs 42%). Não há dados publicados sobre intervenções pós-operatórias para melhorar o estado sensorial.

Neste estudo, filmes envolventes serão apresentados em um Nintendo portátil para diminuir a supressão e ativar a estereoacuidade. Em pesquisas anteriores, o uso de jogos e filmes dicópticos por crianças com ambliopia demonstrou reduzir a supressão e estimular a fusão sensorial (Birch et al 2015, JAAPOS 19:6-11; Birch et al 2019, JAAPOS [Epub antes da impressão]; Kelly, Jost, et al 2016; JAMA Ophthalmol 134:1402-8.; Kelly et al Invest 2018 Ophthalmol Vis Sci 59:1221-8; Li et al 2014; Eye 28: 1246-53). Esta abordagem será adaptada usando filmes dicópticos apresentados em um Nintendo para crianças com IXT para melhorar sua estereoacuidade e reduzir sua supressão em um esforço para melhorar o controle do alinhamento suficientemente sem cirurgia (objetivo 1) ou para melhorar a estabilidade do alinhamento pós-operatório (objetivo 2).