Denervação Simpática por Videotoracoscopia no Controle de Arritmias Cardíacas em Pacientes com Doença de Chagas

OBJETIVO Primário O objetivo desta investigação é avaliar a eficácia da simpatectomia na redução dos episódios de TV em pacientes com cardiomiopatia chagásica.

Secundário

• Comparar a eficácia da simpatectomia com a ablação da TV e com a terapia medicamentosa ideal.
• Avaliar a densidade de batimentos prematuros ventriculares Holter de 24 horas e monitorar os eventos registrados pelo CDI e o impacto do tratamento realizado.
• Avaliar o tempo de internação de acordo com o tipo de intervenção.
• Avaliar a taxa de complicações clínicas de acordo com o tipo de intervenção.
• Avaliar o impacto do tratamento na função ventricular esquerda.

Avaliação de resultados de acompanhamento em seis meses e um ano

• Taxa de recorrência de terapias apropriadas;
• Densidade de ectopies ventriculares;
• Taxas de complicação por tipo de intervenção;
• Tempo de internação por tipo de intervenção;
• Taxa de terapias inadequadas por CDI;
• Avaliação da função do VE;

MÉTODOS Este é um estudo piloto randomizado, de centro único, em pacientes com doença de Chagas e múltiplas terapias apropriadas com CDI.

Este estudo consiste em três grupos: (1) tratamento médico, (2) ablação por cateter e (3) simpatectomia esquerda, sendo incluídos 10 pacientes em cada grupo.

Critérios de inclusão: Pacientes com doença de Chagas crônica com pelo menos quatro terapias apropriadas de CDI nos últimos seis meses; uso de amiodarona e betabloqueadores otimizados ou tratamento com dose máxima tolerada; esperança de vida superior a um ano; Condições para seguir o plano de acompanhamento clínico do estudo.

Critérios de exclusão: Gestante; menor de 18 anos; insuficiência renal com creatinina >2,5; trombo móvel no ventrículo esquerdo; fração de ejeção do ventrículo esquerdo

Os pacientes serão recrutados consecutivamente no ambulatório da Unidade de Estimulação Cardíaca, ou no ambulatório da Unidade Clínica de Arritmias ou na Unidade Clínica de Emergência.

Grupo 1 - Tratamento clínico - os pacientes alocados neste grupo receberão reimpregnação com amiodarona, dose incremental de betabloqueador e se possível reprogramação do CDI.

Grupo 2 - Ablação por cateter - os pacientes alocados neste grupo serão submetidos à ablação por cateter epicárdico e endocárdico com uso de cateter de ponta sensora de contato irrigado. O mapeamento eletroanatômico de voltagem usando o Carto System será realizado em todos os casos e, se a TV hemodinamicamente estável for induzida, o mapeamento de ativação também será realizado. O objetivo da ablação é eliminar a TV clínica além da modificação do substrato. O resultado da ablação será definido como (1) sucesso completo; (2) sucesso parcial e (3) falha.

Grupo 3 - Simpatectomia do tronco esquerdo - a simpatectomia do caminhão esquerdo será realizada por videotoracoscopia com o aparelho Ethicon Ultracision. A denervação consistiu no corte videotoracoscópico do gânglio 1/3 estrelado inferior esquerdo e do espaço interespinhal torácico T3-T4, isolando toda a cadeia simpática entre esses dois pontos com aparelho de ultracisão nos ramos nervosos. A porção cefálica do gânglio estrelado foi preservada para evitar a síndrome de Horner e o uso de eletrocautério também foi evitado pelo mesmo motivo. O nervo foi bloqueado com o aparelho Ultracision para evitar lesão térmica do gânglio estrelado. Os comportamentos hemodinâmicos e ecocardiográficos foram continuamente monitorados durante essas manobras cirúrgicas. Após a aplicação, foram injetados 10 ml de solução de bupivacaína a 0,25% ao longo do local da dissecção pleural para analgesia pós-operatória. O pulmão foi reinflado sob visão direta e um pequeno tubo foi inserido para retirar o ar pela incisão superior, que foi retirada ao final da operação. Os dois locais portuários foram fechados principalmente com pontos absorvíveis.

O estudo obedeceu aos princípios descritos na Declaração de Helsinque e foi aprovado pelo comitê de ética e conselho de revisão institucional de nosso hospital. Todos os pacientes fornecerão consentimento informado por escrito antes da randomização.