Medindo a intensidade da dor em pacientes idosos: uma comparação de cinco escalas

A maioria das orientações clínicas, como as da American Pain Society (APS), recomendam a mensuração rotineira da dor. A intensidade da dor pode ser avaliada usando medidas de autorrelato, medidas observacionais e/ou medidas fisiológicas. Entre elas, as medidas de autorrelato são consideradas o padrão-ouro porque a intensidade da dor é sempre uma experiência subjetiva.3 A Sociedade Australiana e Neozelandesa de Medicina Geriátrica emitiu uma declaração de posição enfatizando que o auto-relato deve ser o padrão-ouro, enquanto escalas observacionais e comportamentais devem ser empregadas para indivíduos incapazes de relatar dor de forma confiável devido a déficits cognitivos ou de comunicação.4 O autorrelato requer que um indivíduo comunique essa experiência sensorial e emocional desagradável pessoal, bem como processe informações externas.5 As três ferramentas de medição da intensidade da dor de auto-relato mais comumente usadas são a Escala Visual Analógica (VAS), a Escala de Avaliação Numérica (NRS) e a Escala de Avaliação Verbal (VRS). A Faces Pain Scale-Revised (FPS-R), originalmente desenvolvida para uso com crianças, é cada vez mais usada em populações pediátricas, bem como em populações que podem achar desafiadora a complexidade da VAS, NRS e até mesmo da VRS (por exemplo, indivíduos com níveis educacionais muito baixos ou indivíduos com déficits cognitivos.6 Cada uma dessas quatro escalas tem seus pontos fortes e fracos, e não há uma única escala recomendada para uso com todos os grupos de pacientes em todas as situações.7 Conforme indicado anteriormente, escalas de dor facial como o FPS-R foram originalmente desenvolvidas para uso em crianças pequenas e adultos com baixo nível educacional ou déficits cognitivos. No entanto, foram expressas preocupações de que as escalas de dor facial podem não ser tão válidas quanto as outras medidas apenas para avaliar a intensidade da dor, pois também podem refletir a resposta emocional do paciente à dor.8 Além disso, existem inconsistências na forma como diferentes indivíduos interpretam os instrumentos de medição9; a ferramenta mais adequada para qualquer população pode depender da idade, nível educacional ou cultura dessa população.10 Embora a VAS seja tradicionalmente considerada sensível a pequenas mudanças na dor do que outras medidas de intensidade de dor comumente usadas, a pesquisa sugere que é mais difícil de compreender do que outras ferramentas, especialmente para idosos e pessoas com deficiências cognitivas.11 Em julho de 2019, a população mundial atingiu 7,7 bilhões de pessoas. Estima-se que a população mundial atinja 8 bilhões de pessoas em 2023 e 10 bilhões de pessoas no ano de 2056. A Tailândia é o 20º país entre os 20 maiores países em população.12 À medida que a expectativa de vida aumenta, a população geriátrica está aumentando. O número de pessoas com mais de 60 anos de idade triplicou desde 1950 e ultrapassou 700 milhões em 2006. Estima-se que a população idosa chegará a 2,1 bilhões até o ano de 2050.13 Assim, podemos antecipar que nos próximos anos e décadas, muito mais pacientes idosos receberão cuidados de saúde.

Dadas as reduções na função física e nas habilidades cognitivas, as pessoas geriátricas são consideradas vulneráveis. Embora a dor seja uma questão importante para essa população, atenção inadequada tem sido dada à sua avaliação e manejo. A dor descontrolada pode ser física e psicologicamente prejudicial. Como resultado, a qualidade de vida e a capacidade funcional dos idosos estão em risco devido ao tratamento inadequado ou inapropriado da dor. É importante ressaltar que a avaliação válida e confiável da dor é fundamental para o tratamento adequado da dor.14 A fim de fornecer cuidados de saúde da mais alta qualidade, os prestadores de cuidados de saúde devem ser capazes de reconhecer, avaliar e controlar a dor de forma adequada.15 Vários estudos foram realizados em idosos saudáveis ​​e com dor para avaliar as propriedades psicométricas das ferramentas de avaliação da dor comumente usadas, bem como as preferências por uma ferramenta de escolha. Por exemplo, 167 pacientes com idade média de 80,5 anos foram incluídos em um estudo para avaliar a utilidade e a validade de 3 escalas diferentes de avaliação da dor: uma VAS, uma Escala Gráfica de Avaliação (GRS) e uma NRS. Eles descobriram que todas as 3 escalas de avaliação da dor eram válidas para avaliar a intensidade da dor em pacientes geriátricos. No entanto, a concordância entre a experiência expressa verbalmente e a experiência avaliada de dor tendeu a diminuir com o avanço da idade.15 Um estudo quase experimental foi realizado em um grupo de voluntários saudáveis, jovens e idosos (65-94 anos). As respostas dos sujeitos a estímulos térmicos nocivos induzidos foram medidas com 5 escalas de dor: uma VAS vertical, uma NRS de 21 pontos, uma VNS de 11 pontos (por exemplo, os participantes foram instruídos a dar suas respostas a uma VRS verbalmente, em vez de em um papel- e lápis), uma Escala Descritora Verbal (VDS) de 11 pontos e um FPS. Todas as 5 escalas foram consideradas confiáveis ​​e válidas em todas as idades, embora o VDS tenha sido preferido sobre as outras medidas em adultos mais velhos, incluindo aqueles com comprometimento cognitivo leve a moderado.16 Um estudo realizado em residentes de asilos com vários graus de comprometimento cognitivo constatou que a associação entre cinco escalas diferentes (VRS, NRS, FPS, escala analógica de cores e EVA mecânica) foi forte entre os participantes com comprometimento cognitivo moderado a moderado, mas ruim para aqueles gravemente prejudicado. Os achados também não revelaram diferenças sistemáticas nas médias dos escores de dor entre as medidas em função do estado cognitivo.11 Residentes de asilos intactos e com deficiência cognitiva com idade média de 78,4 anos participaram de um estudo para comparar 4 instrumentos de intensidade de dor padrão (uma VRS do questionário de dor McGill, Wong-Baker Pain Faces Scale, uma VAS e uma VRS). Eles concluíram que o VRS foi o mais útil para avaliar a intensidade da dor nesta amostra.17 Um estudo realizado em uma amostra de pacientes adultos pós-operatórios chineses que apresentavam sem e com comprometimento cognitivo leve comparou as propriedades psicométricas de 5 escalas de intensidade de dor (VDS, NRS, FPS, 21-point Box Scale (BS-21), Colored Analogue Scale [ CAS]). Os resultados apoiaram a validade de todas as 5 escalas de dor na amostra, incluindo aquelas com comprometimento cognitivo leve. No entanto, um leve FPS pareceu evidenciar uma validade um pouco mais forte, seguido pelo VDS e NRS.18 Um estudo para comparar a VAS, VDS, termômetro de dor (PT) e NRS em 40 mulheres idosas que apresentavam dor artrítica crônica. Quase metade dos sujeitos classificou o Pain Thermometer como a reflexão mais fácil e precisa, seguida pelo VDS, VAS e NRS.19 Um estudo preliminar em adultos mais jovens (21-55 anos) e mais velhos (65-87 anos) com dor artrítica que receberam diferentes escalas de classificação antes e depois da injeção na articulação demonstrou que o Iowa Pain Thermometer (IPT) foi o mais sensível ao efeitos da injeção na intensidade da dor, teve a menor taxa de falha e foi o mais preferido, quando comparado ao NRS, NRS verbal (VNS), FPS e VAS.20 Um estudo em adultos minoritários mais velhos demonstrou que amostras com capacidade cognitiva intacta função e comprometimento cognitivo foram capazes de usar cada uma das 4 escalas de dor [IPT, NRS, Verbal Descriptor Scale (VDS) e Faces Pain Scale-Revised (FPS-R)].21 Outro estudo foi realizado em uma amostra de idosos afro-americanos com função cognitiva intacta e prejudicada. Os achados indicaram que o comprometimento cognitivo não interferiu no uso de nenhuma das ferramentas avaliadas pelos idosos (FPS, VDS, NRS e IPT). No entanto, tanto os grupos com comprometimento cognitivo quanto os intactos preferiram o FPS em relação às outras medidas.22 Um estudo descritivo correlacional projetado foi realizado em uma amostra de idosos cognitivamente intactos e cognitivos prejudicados para determinar a confiabilidade e validade do FPS, VDS, NRS e IPT. A pontuação média do Mini Exame do Estado Mental (MMSE) foi de 16, com uma variação de 1-29. Oitenta e cinco por cento da amostra tinha algum grau de comprometimento cognitivo (por exemplo, uma pontuação MMSE de 24 ou inferior), enquanto 15% foi classificada como cognitivamente intacta. A validade concorrente do VDS, NRS e IPT foi suportada em toda a amostra. No entanto, o FPS demonstrou correlações fracas com outras escalas no grupo com deficiência cognitiva. A confiabilidade teste-reteste em um intervalo de 2 semanas foi aceitável no grupo cognitivamente intacto e inaceitável para todos no grupo com comprometimento cognitivo.23 Cento e setenta e sete indivíduos com 65 anos ou mais foram solicitados a classificar sua intensidade de dor usando FPS-R e termômetro de dor (PT) em 5 situações dolorosas hipotéticas (Geriatric Painful Events Inventory) em 2 momentos diferentes. Os resultados mostraram que as classificações de intensidade da dor relatadas com FPS-R e PT foram muito semelhantes. Além disso, todos os participantes preferiram o FPS-R ao PT, independentemente da idade ou sexo.24 Cinco escalas de dor comumente usadas (VAS, VAS vertical, BS de 11 pontos e VDS) foram estudadas em pacientes mais jovens e mais velhos com dor crônica. Verificou-se que o Box-21 foi uma excelente escolha em diferentes faixas etárias, embora pacientes com mais de 75 anos preferissem a escala de descritor verbal.10 Comparando a versão modificada de 11 faces da Escala de Dor de Faces (FPS) de nove faces de McGrath com uma NRS de 11 pontos em uma amostra de idosos coreanos de 85 anos ou mais, Kim e colegas descobriram que a NRS de 11 pontos era apropriada nessa população .25 Dificuldades com a EVA entre pacientes idosos cirúrgicos foram identificadas, incluindo altas taxas de dados não pontuáveis ​​e baixa validade de face. Os autores concluíram que seu uso em pacientes idosos em pós-operatório deve ser desencorajado.26 No geral, este corpo de pesquisa indica que todas as medidas de intensidade da dor mais comumente usadas, incluindo VAS, VRS, NRS e escalas faciais (FPS e FPS-R são as escalas faciais examinadas com mais frequência) tendem a ser válidas para medir a intensidade da dor em populações saudáveis ​​e de pacientes idosos cognitivamente intactos, embora quando surgem problemas, a VAS é a escala que apresenta mais problemas (incluindo taxas de falha mais altas) do que as outras escalas. Em idosos com défices cognitivos, tendem a surgir menos problemas à medida que as escalas se tornam mais simples, sendo as escalas mais válidas e úteis, por ordem, o FPS/FPS-R, o VRS, o 0-10 NRS e o VAS . Além disso, as escalas mais simples tendem a ser preferidas às escalas mais complicadas.

No entanto, não se sabe se esses achados se replicam em uma amostra de pacientes idosos com dor na Tailândia; até onde sabemos, nenhuma pesquisa comparou as propriedades psicométricas das escalas de intensidade de dor mais comumente usadas em uma amostra de idosos da Tailândia. Como resultado, não é possível fazer recomendações sobre quais escalas usar ao realizar pesquisas ou prestar cuidados de saúde em pacientes tailandeses idosos, incluindo aqueles que têm e não têm déficits cognitivos e têm mais ou menos escolaridade.