Controle Postual na Malformação de Chiari I Pediátrica

A malformação de Chiari é caracterizada por pelo menos 5 mm de descida das tonsilas cerebelares abaixo do forame magno, no canal vertebral. A classificação histórica desta malformação consiste em quatro tipos diferentes, mas é o primeiro, devido a uma pequena fossa posterior congênita, que representam nosso foco de interesse. A malformação de Chiari pode levar à compressão direta do tronco cerebral e a problemas na circulação do líquido cefalorraquidiano nesse nível, sendo causa de fenômenos clássicos associados, como a formação de siringomielia.

A manifestação clínica pode ser resumida da seguinte forma:

• Dores de cabeça de esforço ou dor no pescoço.
• Sinais e sintomas de compressão do tronco cerebral (síndrome de apnéias centrais, tetraparesia, parestesia, disfunção de nervos cranianos...).
• Sinais e sintomas de siringomielia (dor neuropática, hipoanestesia suspensa).

O único tratamento para a malformação de Chiari I é o cirúrgico. Consiste em uma descompressão osteodural da fossa posterior. A decisão cirúrgica é formal quando pelo menos um dos seguintes critérios é satisfeito:

• presença de siringomielia;
• coexistência de síndrome de apnéias centrais;
• presença da sintomatologia clássica. No entanto, o espectro de sintomas que podem ser relatados pelo paciente, e que já foram descritos na literatura não neurocirúrgica, é muito mais amplo do que o previamente pensado e assumido pelos neurocirurgiões. Existem tantos "sintomas atípicos" nos quais os neurocirurgiões não acreditam, e que não constituem um indicador para intervenção cirúrgica. Dentre esses "sintomas atípicos" encontram-se aqueles que remetem ao domínio ouvido, nariz e garganta, como nistagmo, tontura, zumbido, hipoacusia e instabilidade da marcha.

Decidimos focar um desses sintomas, a instabilidade da marcha, tentando encontrar a ligação entre a malformação de Chiari e o controle postural. Na literatura, há apenas um estudo sobre esse aspecto, realizado em população adulta com o auxílio de posturografia estática.

Nosso estudo se concentrará em pacientes pediátricos, que serão avaliados por uma posturografia dinâmica, a plataforma Equitest (NeuroCom, Clackamas, OR). Esta plataforma é capaz de quantificar a contribuição de cada uma das três informações sensoriais (visual, vestibular e somatossensorial) necessárias para manter o equilíbrio, realizando um teste específico (Teste de Organização Sensorial).

O Equitest pode elaborar um Composite Equilibrium Score (CES), que será nosso CRITÉRIO DE JULGAMENTO PRIMÁRIO.

Somente serão avaliados os pacientes para os quais a avaliação otorrinolaringológica esteja indicada por razões médicas (por exemplo, crianças que apresentam quedas frequentes, tontura, nistagmo, enjoo de movimento...).

Esta avaliação não alterará os cuidados neurocirúrgicos habituais para os pacientes com malformação de Chiari I, portanto, dois grupos de pacientes serão identificados: crianças que serão operadas e crianças que não serão operadas. O CES dos dois grupos será calculado e comparado.

Além disso, compararemos os resultados do CES do grupo de pacientes operados antes e após a cirurgia, para avaliar o impacto da cirurgia no controle postural.

Paralelamente, avaliaremos outros CRITÉRIOS SECUNDÁRIOS no paciente operado, antes e depois da cirurgia, como:

• modificação de sinais e sintomas;
• resultado de descompressão em imagens de ressonância magnética;
• modificação da siringomielia, se presente anteriormente;
• modificação da síndrome da apnéia central, se presente anteriormente;
• modificação da escoliose, se presente anteriormente;
• modificação comportamental. Os dados anamnésicos e clínicos farão parte da pasta médica informatizada habitual, bem como os polissonográficos, posturográficos e de imagem.

Os elementos clínicos dos pacientes recrutados serão coletados pelo investigador principal em um banco de dados anônimo, protegido por uma senha.

Quanto aos critérios primários, os dados qualitativos coletados serão analisados ​​pelo teste Chi-2 ou Fischer, enquanto os quantitativos serão analisados ​​pelo teste de Student ou Mann-Whitney.

Quanto aos critérios secundários, os dados qualitativos coletados serão analisados ​​pelo teste Mc Nemar ou teste de simetria, enquanto os quantitativos serão analisados ​​pelo teste Wilcoxon de Student.