Em alto risco de pré-eclâmpsia após tecnologia de reprodução assistida (HEART)

Fundo:

A pré-eclâmpsia (PE) é uma síndrome multissistêmica que ocorre em 4-5% das mulheres grávidas. É definida por hipertensão (HA) de início recente que se desenvolve após 20 semanas de gestação em combinação com uma das seguintes entidades: proteinúria, disfunção orgânica materna e/ou insuficiência uteroplacentária. O círculo vicioso da síndrome pode acabar em complicações com risco de vida para mãe e filho e, hoje, o único tratamento de cura é a indução do parto. Além disso, além dos problemas na fase aguda da doença, as mulheres que tiveram PE têm demonstrado um risco maior de desenvolver doenças cardiovasculares (DCV) e doença renal crônica ao longo da vida, enquanto os filhos carregam as consequências de sua prematuridade e, muitas vezes, após restrição de crescimento intra-uterino, também parecem ser mais propensas a desenvolver distúrbios metabólicos como diabetes, HT e DCV mais tarde na vida. A pesquisa, incluindo dados publicados pelo meu próprio grupo de pesquisa, mostra que o risco de desenvolvimento de EP em pacientes subférteis submetidos à tecnologia de reprodução assistida (ART) é mais do que duplicado, com incidências entre 8-12%.

A ART inclui fertilização in vitro (FIV) e injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), usando gametas autólogos ou heterólogos, seguida de transferência de embriões frescos ou congelados. O aumento do risco de EP nesta população tem sido atribuído principalmente a fatores de risco maternos conhecidos associados à TARV, como aumento da idade materna, nuliparidade e distúrbios metabólicos, por ex. em pacientes com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Estudos recentes, no entanto, mostraram que a TARV é um fator de risco independente de PE. Mais especificamente, uma maior incidência de PE é consistentemente observada quando os pacientes têm uma transferência de embriões congelados (FET) em um ciclo preparado artificialmente. Ao contrário de um ciclo natural em que ocorre a ovulação, um ciclo artificial é caracterizado pela ausência de ovulação, pois a fase lútea é induzida pela administração exógena de progesterona. Tem sido proposto que a ausência do corpo lúteo, produtor de substâncias vasoativas e angiogênicas (p. VEG-F, relaxina) e, assim, orquestrar um desenvolvimento placentário correto, poderia ser responsabilizado por esta observação. Outros pacientes de TARV de alto risco são receptores de oócitos heterólogos (i.e. receptoras de oócitos) potencialmente devido a conflitos imunológicos.

Em 2016, o estudo ASPRE publicou seus resultados avaliando uma nova ferramenta de triagem de primeiro trimestre desenvolvida pela Fundação de Medicina Fetal (FMF). Esse algoritmo leva em consideração um número limitado de características anamnésticas maternas, pressão arterial materna, medida do fator de crescimento placentário (PlGF) como biomarcador sérico e medida ultrassonográfica do índice de pulsatilidade da artéria uterina. Quando um risco aumentado de PE foi detectado (>1/100), a aspirina é administrada diariamente, começando antes de 16 semanas de gestação.

A partir de maio de 2021, a triagem do primeiro trimestre da FFM para PE é oferecida na clínica de fertilidade de fertilização in vitro de Bruxelas para todas as pacientes de alto risco descritas acima, grávidas após ART (SOP e receptoras de oócitos incluídas). Dados preliminares confirmam uma alta incidência de triagem positiva com um risco geral de 18%, atingindo até 27% em receptoras de oócitos (em comparação com os 10% relatados na população geral após concepção espontânea). Até onde sabemos, a aplicabilidade da ferramenta de triagem e administração de aspirina para prevenção de EP nunca foi avaliada especificamente após a TARV. A etiopatogenia da EP é complexa e os exatos processos causadores moleculares ainda estão sendo desvendados. PE tem uma ampla gama de apresentações clínicas e atualmente não se sabe o que leva a essas diferenças. De importância crítica, por exemplo, é a diferença entre pré-eclâmpsia de início precoce (EOPE), definida como PE ocorrendo antes de 34 semanas de gestação e pré-eclâmpsia de início tardio (LOPE), definida como PE ocorrendo em ou após 34 semanas de gestação. Na EOPE, que é principalmente uma doença placentária, a invasão prejudicada das artérias espiraladas pelas células citotrofoblásticas extravilosas foi apresentada como o principal componente fisiopatológico. Isso ao contrário da LOPE, que é vista como uma doença materna, onde há uma discrepância entre o crescimento fetal, o envelhecimento da placenta e o suprimento materno e a reserva cardiovascular. Além disso, o sequenciamento de RNA de célula única em placentas confirmou os extensos genes diferentes expressos entre EOPE e LOPE. Além disso, o papel de diferentes marcadores séricos (PlGF, sFLT-1, VEGF, leptina, anexina…) foi estudado, mas sua contribuição para EOPE e LOPE ainda permanece incerta.

Por fim, dados de pesquisa muito limitados, mas intrigantes, sugerem que o endométrio pré-concepcional pode estar implicado no desenvolvimento da PE durante a gravidez, com foco na decidualização prejudicada e seu papel na origem da PE. Dadas as diferenças nas características dos pacientes entre os subgrupos de ART acima mencionados com risco de EP, nossa equipe de pesquisa espera que sua etiopatogenia de EP seja diversa. Através da abordagem multidisciplinar deste projeto, tanto a nível clínico como de investigação fundamental, esperamos desvendar a pré-eclâmpsia, uma doença multifatorial, e isto em relação específica com diferentes grupos de alto risco de TARV. Assim, em última instância, os resultados apontarão para alvos de prevenção e tratamento da PE após TARV e contribuirão para a diminuição da morbimortalidade associada a esta doença devastadora, para a qual, atualmente, não existe cura senão a interrupção da gravidez .

Hipótese:

Pacote de trabalho 1a: há uma diferença significativa nas características maternas pré-concepcionais entre pacientes de ART com rastreamento positivo/desenvolvendo PE e pacientes com ART com rastreamento negativo/sem desenvolvimento de PE e esses fatores de risco identificados são específicos para cada subgrupo de ART.

Pacote de trabalho 1b: tecido endometrial/células estromais/organoides colhidos pré-concepcionalmente apresentam diferenças significativas em função da subsequente (ou seja, durante a gravidez) triagem de PE negativa ou positiva, desenvolvimento de PE e grupo específico de ART de alto risco.

Pacote de trabalho 2a: a incidência de um rastreio positivo/desenvolvimento de PE (EOPE vs. LOPE) difere significativamente entre os diferentes grupos de ART.

Pacote de trabalho 2b: os parâmetros durante a gravidez (pressão arterial, biomarcadores no sangue, ultrassom, parâmetros nutricionais e cardíacos) são significativamente diferentes entre as pacientes de ART com triagem positiva/em desenvolvimento de PE e esses parâmetros identificados são específicos para cada subgrupo de ART.

Pacote de trabalho 3: tecido placentário, membranas, tecido do cordão umbilical e sangue do cordão umbilical apresentam diferenças significativas nas vias moleculares expressas, dependendo da triagem de PE negativa ou positiva, desenvolvimento de PE ou não e são específicos para o grupo de ART de alto risco.

Design experimental:

Estudo prospectivo de coorte intervencionista sem uso de produto ou dispositivo médico.

Metodologia:

A população do estudo será subdividida em dois grupos diferentes de pacientes. Os pacientes serão convidados a participar do estudo quando planejam se submeter à TARV e são (já antes do início do tratamento) suspeitos de maior risco para o desenvolvimento de PE após a gravidez:

• O Grupo 1 incluirá receptoras de oócitos, pois o uso de oócitos doados as predispõe a um potencial conflito imunológico durante a gravidez, contribuindo para o desenvolvimento de PE
• O Grupo 2 incluirá pacientes com SOP, pois anormalidades endócrinas e metabólicas as predispõem a uma invasão anormal do trofoblasto, contribuindo para o desenvolvimento de EP. Pacote de trabalho 1a: avaliação das características maternas basais, estudos laboratoriais, exame de ultrassom, avaliação cardíaca e nutricional.

Pacote de trabalho 1b: coleta e biobanco de endométrio pré-concepcional durante a fase lútea de um ciclo preparativo de teste não-concepcional-ART (ciclo MOCK). Dependendo do resultado da gravidez, o tecido pode ser descongelado e usado para experimentos de pesquisa básica (linhagens de células estromais, organoides, experimentos de decidualização, experimentos de implantação).

Pacote de trabalho 2a: os pacientes são rastreados entre 11 e 14 semanas de gestação usando o algoritmo de triagem FMF PE (cuidados de rotina em nosso centro). Quando os pacientes são considerados de alto risco para desenvolvimento de PE (>1/100), eles são aconselhados a tomar aspirina (160 mg por dia) até 36 semanas de gestação.

Pacote de trabalho 2b: as pacientes serão acompanhadas em diferentes momentos durante a gravidez (7, 12, 20, 28, 36 semanas de gestação) por meio de coleta de urina, análise de sangue, medição da pressão arterial, avaliação cardíaca e nutricional e avaliação ultrassonográfica .

Pacote de trabalho 3: coleta de tecido placentário, membranas, tecido do cordão umbilical e sangue do cordão umbilical no momento do parto para análise de pesquisa básica. Avaliação de diferentes vias moleculares e genes expressos entre no PE, EOPE e LOPE e isso em relação específica aos diferentes grupos de alto risco.