Стимуляция спинного мозга высокой плотности для лечения пациентов с хронической неизлечимой болью

С момента своего появления в 1967 г. (1) стимуляция спинного мозга (ССМ) стала хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения хронических нейропатических болей в спине и ногах, включая постламинэктомический синдром, комплексный регионарный болевой синдром, доп. (2-5) Механизм действия остается плохо изученным, но считается, что он включает в себя сочетание локального торможения нейронов, возбуждения близлежащих аксонов, изменений в физиологии нейротрансмиттеров и блокирования патологической сетевой активности путем маскировки внутренних паттернов нейронной активности (6). . Общепризнано, что сенсорное восприятие (парестезии), охватывающее область боли, требуется для достижения максимальной эффективности (3,7), и в результате обычные настройки СКС обычно состоят из промежуточных частот (40–60 Гц). относительно большая ширина импульса (300-500 мкс) и достаточно высокая амплитуда, чтобы вызвать сенсорное восприятие распределения боли у пациента (2,3,5). Однако парестезия может вызывать некоторый дискомфорт, особенно при изменении положения и активности (8). Следовательно, иногда существует компромисс между облегчением боли и парестезическим дискомфортом, и клинические преимущества могут быть компенсированы побочными эффектами стимуляции. В недавних исследованиях была предпринята попытка доставить энергию в спинной мозг ниже порога парестезии («стимуляция без парестезии») с различной степенью успеха в контроле нейропатической боли. Например, Де Риддер и др. описали «взрывную» стимуляцию (последовательности из пяти импульсов) у 12 пациентов, что привело к облегчению боли без парестезий, превосходящему обычные параметры (9). В многоцентровом проспективном исследовании Al-Kaisy et al. оценили SCS 10 кГц (HFSCS), доставляемую ниже сенсорного порога, и задокументировали долгосрочное снижение средней интенсивности хронической боли в спине (10). Тем не менее, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование, в котором сравнивалась высокочастотная подпороговая стимуляция частотой 5 кГц с плацебо, не выявило существенной разницы между двумя методами, с тенденцией к лучшим результатам во время первого лечения, что предполагает сильное плацебо. эффект (11). Другое рандомизированное контролируемое, двойное слепое, перекрестное исследование показало, что подпороговая стимуляция оказывает значительно меньшее обезболивание, чем обычная надпороговая СКС (12). Примечательно, что в обоих исследованиях участвовали участники, которых лечили с использованием обычных параметров стимуляции, и не проводилось «испытание», чтобы подтвердить, что исследуемая популяция действительно продемонстрирует ответ на подпороговую стимуляцию. В большинстве систематических исследований стимуляции без парестезий использовалась высокая скорость доставки энергии (высокоплотная [HD] стимуляция), что требовало либо разработки специализированного оборудования (9,10), либо модификации существующих систем для обеспечения параметров, выходящих за рамки обычного клинического использования. (11). Однако возможно, что перезаряжаемые стимуляторы, широко используемые в настоящее время, могут обеспечить достаточную энергию для облегчения боли без парестезии у надлежащим образом отобранных пациентов. Кроме того, ответ на подпороговую стимуляцию может быть гетерогенным непредсказуемым образом, что означает, что может быть подмножество пациентов, которые реагируют на терапию лучше, чем другие.