Estimulación de la médula espinal de alta densidad para el tratamiento de pacientes con dolor crónico intratable

Desde su introducción en 1967 (1), la estimulación de la médula espinal (SCS) se ha convertido en una modalidad bien establecida para el tratamiento del dolor neuropático crónico de espalda y piernas, incluido el síndrome poslaminectomía, síndrome de dolor regional complejo, ext. (2-5) El mecanismo de acción aún no se conoce bien, pero se cree que involucra una combinación de inhibición neuronal local, excitación de axones cercanos, cambios en la fisiología de los neurotransmisores y bloqueo de la actividad de la red patológica al enmascarar patrones intrínsecos de actividad neuronal (6) . En general, se acepta que se requiere una percepción sensorial (parestesia) que cubra la región del dolor para lograr la máxima eficacia (3,7) y, como resultado, los ajustes SCS convencionales generalmente consisten en frecuencias intermedias (40-60 Hz), ancho de pulso relativamente largo (300-500 μseg), y amplitud lo suficientemente alta como para inducir una percepción sensorial en la distribución del dolor del paciente (2,3,5). Sin embargo, la parestesia puede producir algún grado de incomodidad, particularmente con los cambios de posición y la variabilidad de las actividades (8). En consecuencia, a veces existe una compensación entre el alivio del dolor y la molestia de la parestesia, y los beneficios clínicos pueden verse contrarrestados por los efectos secundarios de la estimulación. Estudios recientes han intentado entregar energía a la médula espinal por debajo del umbral para la parestesia (estimulación "sin parestesia"), con grados variables de éxito en el control del dolor neuropático. Por ejemplo, De Ridder et al. describió la estimulación "ráfaga" (trenes de cinco pulsos) en 12 pacientes, lo que resultó en un alivio del dolor sin parestesia que fue superior a los ajustes convencionales (9). En un estudio prospectivo multicéntrico, Al-Kaisy et al. evaluó SCS de 10 kHz (HFSCS) administrado por debajo del umbral sensorial y documentó una reducción a largo plazo en la intensidad media del dolor de espalda crónico (10). Sin embargo, un estudio cruzado aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que comparó la estimulación subumbral de alta frecuencia de 5 kHz con el placebo no encontró diferencias significativas entre las dos modalidades, con una tendencia a mejores resultados durante el primer tratamiento administrado, lo que sugiere un placebo fuerte. efecto (11). Otro estudio cruzado, aleatorizado, controlado y doble ciego mostró que la estimulación subumbral tenía un alivio del dolor significativamente menor que la SCS supraumbral convencional (12). En particular, ambos estudios incluyeron participantes tratados con parámetros de estimulación convencionales y no realizaron un "ensayo" para confirmar que la población del estudio, de hecho, demostraría una respuesta a la estimulación por debajo del umbral. La mayoría de los estudios sistemáticos de estimulación sin parestesia emplearon una alta tasa de suministro de energía (estimulación de alta densidad [HD]) que requirió el desarrollo de hardware especializado (9,10) o la modificación de los sistemas existentes para permitir parámetros fuera del uso clínico normal. (11). Sin embargo, es posible que los estimuladores recargables actualmente de uso generalizado puedan suministrar suficiente energía para lograr el alivio del dolor sin parestesia en pacientes adecuadamente seleccionados. Además, la respuesta a la estimulación por debajo del umbral puede ser heterogénea de manera impredecible, lo que implica que puede haber un subconjunto de pacientes que respondan a la terapia mejor que otros.