Ryggmargsstimulering med høy tetthet for behandling av kroniske smertepasienter

Siden introduksjonen i 1967 (1) har ryggmargsstimulering (SCS) blitt en veletablert modalitet for behandling av kroniske nevropatiske rygg- og bensmerter, inkludert postlaminektomisyndrom, komplekst regionalt smertesyndrom, ext. (2-5) Virkningsmekanismen er fortsatt dårlig forstått, men antas å involvere en kombinasjon av lokal nevral hemming, eksitasjon av nærliggende aksoner, endringer i nevrotransmitterfysiologi og blokkering av patologisk nettverksaktivitet ved å maskere iboende mønstre av nevral aktivitet (6) . Det er generelt enighet om at en sensorisk oppfatning (parestesi) som dekker smerteområdet er nødvendig for å oppnå maksimal effektivitet (3,7), og som et resultat består konvensjonelle SCS-innstillinger typisk av mellomfrekvenser (40-60 Hz), relativt lang pulsbredde (300-500 μs), og amplitude høy nok til å indusere en sensorisk persepsjon i fordelingen av pasientens smerte (2,3,5). Parestesi kan imidlertid gi en viss grad av ubehag, spesielt ved endringer i posisjon og variasjon av aktiviteter (8). Følgelig er det noen ganger en avveining mellom smertelindring og parestesiubehag, og de kliniske fordelene kan oppveies av bivirkningene av stimuleringen. Nyere studier har forsøkt å levere energi til ryggmargen under terskelen for parestesi ("parestesifri" stimulering), med varierende grad av suksess i kontroll av nevropatisk smerte. For eksempel, De Ridder et al. beskrev "burst" stimulering (tog med fem pulser) hos 12 pasienter, noe som resulterte i parestesifri smertelindring som var overlegen konvensjonelle innstillinger (9). I en multisenter prospektiv studie, Al-Kaisy et al. evaluerte 10 kHz SCS (HFSCS) levert under sensorisk terskel og dokumenterte en langsiktig reduksjon i gjennomsnittlig intensitet av kroniske ryggsmerter (10). Imidlertid fant en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert crossover-studie som sammenlignet 5 kHz høyfrekvent subterskelstimulering med placebo ingen signifikant forskjell mellom de to modalitetene, med en tendens til bedre resultater under den første behandlingen som ble gitt, noe som tyder på en sterk placebo effekt (11). En annen randomisert kontrollert, dobbeltblindet, crossover-studie viste at subterskelstimulering hadde signifikant lavere smertelindring enn den konvensjonelle, overterskel SCS (12). Spesielt inkluderte begge studiene deltakere behandlet med konvensjonelle stimuleringsparametre og utførte ikke en "prøve" for å bekrefte at studiepopulasjonen faktisk ville demonstrere en respons på subterskelstimulering. De fleste systematiske studier av parestesifri stimulering benyttet en høy hastighet av energitilførsel (high-density [HD] stimulering) som enten krevde utvikling av spesialisert maskinvare (9,10) eller modifikasjon av eksisterende systemer for å tillate parametere utenfor normal klinisk bruk (11). Imidlertid er det mulig at oppladbare stimulatorer som for tiden er i utstrakt bruk, kan være i stand til å levere tilstrekkelig energi til å oppnå smertelindring uten parestesi hos passende utvalgte pasienter. I tillegg kan respons på subterskelstimulering være heterogen på uforutsigbare måter, noe som innebærer at det kan være en undergruppe av pasienter som responderer bedre på terapien enn andre.