Ruggenmergstimulatie met hoge dichtheid voor de behandeling van patiënten met chronische hardnekkige pijn

Sinds de introductie in 1967 (1) is ruggenmergstimulatie (SCS) een gevestigde modaliteit geworden voor de behandeling van chronische neuropathische rug- en beenpijn, waaronder postlaminectomiesyndroom, complex regionaal pijnsyndroom, ext. (2-5) Het werkingsmechanisme wordt nog steeds slecht begrepen, maar men denkt dat het een combinatie is van lokale neurale remming, excitatie van nabijgelegen axonen, veranderingen in de fysiologie van neurotransmitters en verstoring van pathologische netwerkactiviteit door intrinsieke patronen van neurale activiteit te maskeren (6) . Men is het er algemeen over eens dat een zintuiglijke waarneming (paresthesie) die het pijngebied bedekt, vereist is om maximale effectiviteit te bereiken (3,7), en als resultaat bestaan ​​conventionele SCS-instellingen typisch uit tussenliggende frequenties (40-60 Hz), relatief lange pulsbreedte (300-500 μsec) en amplitude hoog genoeg om een ​​zintuiglijke waarneming op te wekken in de verdeling van de pijn van de patiënt (2,3,5). Paresthesie kan echter een zekere mate van ongemak veroorzaken, vooral bij veranderingen in positie en variabiliteit van activiteiten (8). Bijgevolg is er soms een wisselwerking tussen pijnverlichting en paresthesieongemak, en kunnen de klinische voordelen teniet worden gedaan door de bijwerkingen van de stimulatie. Recente onderzoeken hebben geprobeerd energie aan het ruggenmerg te leveren onder de drempel voor paresthesie ("paresthesievrije" stimulatie), met wisselend succes bij de beheersing van neuropathische pijn. De Ridder et al. beschreef "burst"-stimulatie (treinen van vijf pulsen) bij 12 patiënten, resulterend in paresthesievrije pijnverlichting die superieur was aan conventionele instellingen (9). In een multicenter prospectieve studie, Al-Kaisy et al. evalueerde 10 kHz SCS (HFSCS) geleverd onder de sensorische drempel en documenteerde een langdurige vermindering van de gemiddelde intensiteit van chronische rugpijn (10). Een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde cross-overstudie waarin 5 kHz hoogfrequente subdrempelstimulatie werd vergeleken met placebo, vond echter geen significant verschil tussen de twee modaliteiten, met een neiging tot betere resultaten tijdens de eerste toegediende behandeling, wat een sterk placebo suggereert. uitwerking (11). Een andere gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde, cross-over studie toonde aan dat stimulatie onder de drempel significant minder pijnverlichting had dan de conventionele SCS boven de drempel (12). Met name namen beide onderzoeken deelnemers op die werden behandeld met conventionele stimulatieparameters en voerden ze geen "proef" uit om te bevestigen dat de onderzoekspopulatie in feite een reactie zou vertonen op stimulatie onder de drempel. De meeste systematische onderzoeken naar paresthesievrije stimulatie maakten gebruik van een hoge mate van energieafgifte (high-density [HD]-stimulatie) waarvoor ofwel de ontwikkeling van gespecialiseerde hardware nodig was (9,10) of aanpassing van bestaande systemen om parameters mogelijk te maken die buiten het normale klinische gebruik vallen. (11). Het is echter mogelijk dat oplaadbare stimulatoren die momenteel op grote schaal worden gebruikt, voldoende energie kunnen leveren om pijnverlichting zonder paresthesie te bereiken bij correct geselecteerde patiënten. Bovendien kan de respons op stimulatie onder de drempel op onvoorspelbare manieren heterogeen zijn, wat impliceert dat er mogelijk een subgroep van patiënten is die beter op de therapie reageert dan anderen.