Stimolazione del midollo spinale ad alta densità per il trattamento di pazienti con dolore cronico intrattabile

Dalla sua introduzione nel 1967 (1), la stimolazione del midollo spinale (SCS) è diventata una modalità consolidata per il trattamento del dolore neuropatico cronico alla schiena e alle gambe, compresa la sindrome postlaminectomia, la sindrome del dolore regionale complesso, ext. (2-5) Il meccanismo d'azione rimane poco compreso, ma si ritiene che implichi una combinazione di inibizione neurale locale, eccitazione degli assoni vicini, cambiamenti nella fisiologia dei neurotrasmettitori e inceppamento dell'attività patologica della rete mascherando i modelli intrinseci dell'attività neurale (6) . È generalmente accettato che sia necessaria una percezione sensoriale (parestesia) che copra la regione del dolore per ottenere la massima efficacia (3,7) e, di conseguenza, le impostazioni SCS convenzionali consistono tipicamente in frequenze intermedie (40-60 Hz), durata dell'impulso relativamente lunga (300-500 μsec) e ampiezza sufficientemente alta da indurre una percezione sensoriale nella distribuzione del dolore del paziente (2,3,5). Tuttavia, la parestesia può produrre un certo grado di disagio, in particolare con i cambiamenti di posizione e la variabilità delle attività (8). Di conseguenza, a volte c'è un compromesso tra sollievo dal dolore e disagio parestetico, ei benefici clinici possono essere controbilanciati dagli effetti collaterali della stimolazione. Studi recenti hanno tentato di fornire energia al midollo spinale al di sotto della soglia per la parestesia (stimolazione "senza parestesia"), con gradi variabili di successo nel controllo del dolore neuropatico. Ad esempio, De Ridder et al. hanno descritto la stimolazione "a raffica" (treni di cinque impulsi) in 12 pazienti, con conseguente sollievo dal dolore senza parestesie che era superiore alle impostazioni convenzionali (9). In uno studio prospettico multicentrico, Al-Kaisy et al. valutato 10 kHz SCS (HFSCS) erogato al di sotto della soglia sensoriale e documentato una riduzione a lungo termine dell'intensità media del mal di schiena cronico (10). Tuttavia, uno studio crossover randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo che ha confrontato la stimolazione sottosoglia ad alta frequenza di 5 kHz con il placebo non ha riscontrato differenze significative tra le due modalità, con una tendenza a risultati migliori durante il primo trattamento somministrato, il che suggerisce un forte placebo effetto (11). Un altro studio incrociato randomizzato controllato, in doppio cieco, ha mostrato che la stimolazione sottosoglia aveva un sollievo dal dolore significativamente inferiore rispetto al SCS soprasoglia convenzionale (12). In particolare, entrambi gli studi includevano partecipanti trattati con parametri di stimolazione convenzionali e non hanno eseguito una "prova" per confermare che la popolazione dello studio avrebbe, in effetti, dimostrato una risposta alla stimolazione sottosoglia. La maggior parte degli studi sistematici sulla stimolazione senza parestesie ha impiegato un alto tasso di erogazione di energia (stimolazione ad alta densità [HD]) che ha richiesto lo sviluppo di hardware specializzato (9,10) o la modifica dei sistemi esistenti per consentire parametri al di fuori del normale uso clinico (11). Tuttavia, è possibile che gli stimolatori ricaricabili attualmente ampiamente utilizzati possano essere in grado di fornire energia sufficiente per ottenere sollievo dal dolore senza parestesia in pazienti opportunamente selezionati. Inoltre, la risposta alla stimolazione sottosoglia potrebbe essere eterogenea in modi imprevedibili, il che implica che potrebbe esserci un sottogruppo di pazienti che rispondono alla terapia meglio di altri.