Stymulacja rdzenia kręgowego o dużej gęstości w leczeniu pacjentów z przewlekłym, nieuleczalnym bólem

Od momentu wprowadzenia w 1967 roku (1), stymulacja rdzenia kręgowego (SCS) stała się ugruntowaną metodą leczenia przewlekłego neuropatycznego bólu pleców i nóg, w tym zespołu po laminektomii, złożonego regionalnego zespołu bólowego, zew. (2-5) Mechanizm działania pozostaje słabo poznany, ale uważa się, że obejmuje kombinację lokalnego hamowania neuronów, pobudzenia pobliskich aksonów, zmian w fizjologii neuroprzekaźników i blokowania patologicznej aktywności sieci poprzez maskowanie wewnętrznych wzorców aktywności neuronów (6) . Ogólnie przyjmuje się, że do osiągnięcia maksymalnej skuteczności konieczne jest postrzeganie czuciowe (parestezje) obejmujące obszar bólu (3,7), w wyniku czego konwencjonalne ustawienia SCS zazwyczaj składają się z częstotliwości pośrednich (40-60 Hz), stosunkowo długa szerokość impulsu (300-500 μs) i wystarczająco wysoka amplituda, aby wywołać percepcję czuciową w rozkładzie bólu pacjenta (2,3,5). Jednak parestezje mogą powodować pewien stopień dyskomfortu, szczególnie przy zmianach pozycji i zmienności czynności (8). W związku z tym czasami istnieje kompromis między uśmierzaniem bólu a dyskomfortem w postaci parestezji, a korzyści kliniczne mogą być zrównoważone przez skutki uboczne stymulacji. W ostatnich badaniach podjęto próbę dostarczenia energii do rdzenia kręgowego poniżej progu parestezji (stymulacja „wolna od parestezji”), z różnym stopniem powodzenia w kontrolowaniu bólu neuropatycznego. Na przykład De Ridder i in. opisali stymulację „wybuchową” (ciągi pięciu impulsów) u 12 pacjentów, co skutkowało złagodzeniem bólu bez parestezji, które było lepsze niż w przypadku konwencjonalnych ustawień (9). W wieloośrodkowym prospektywnym badaniu Al-Kaisy i in. ocenili 10 kHz SCS (HFSCS) dostarczane poniżej progu czuciowego i udokumentowali długoterminową redukcję średniej intensywności przewlekłego bólu pleców (10). Jednak randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie krzyżowe porównujące stymulację podprogową o wysokiej częstotliwości 5 kHz z placebo nie wykazało istotnej różnicy między tymi dwiema modalnościami, z tendencją do lepszych wyników podczas pierwszego podania leku, co sugeruje silne placebo efekt (11). Inne randomizowane, kontrolowane, podwójnie ślepe badanie krzyżowe wykazało, że stymulacja podprogowa przyniosła znacznie mniejszą ulgę w bólu niż konwencjonalna, nadprogowa SCS (12). Warto zauważyć, że oba badania obejmowały uczestników leczonych konwencjonalnymi parametrami stymulacji i nie przeprowadzono „próby”, aby potwierdzić, że badana populacja faktycznie wykazywałaby reakcję na stymulację podprogową. Większość systematycznych badań nad stymulacją bez parestezji wykorzystywała wysoką szybkość dostarczania energii (stymulacja o wysokiej gęstości [HD]), co wymagało opracowania specjalistycznego sprzętu (9,10) lub modyfikacji istniejących systemów w celu uzyskania parametrów wykraczających poza normalne zastosowanie kliniczne (11). Możliwe jest jednak, że stymulatory ładowalne, które są obecnie szeroko stosowane, mogą dostarczać energii wystarczającej do złagodzenia bólu bez parestezji u odpowiednio dobranych pacjentów. Ponadto reakcja na stymulację podprogową może być niejednorodna w nieprzewidywalny sposób, co oznacza, że ​​może istnieć podgrupa pacjentów, którzy reagują na terapię lepiej niż inni.