Estimulação da medula espinhal de alta densidade para o tratamento de pacientes com dor crônica intratável

Desde a sua introdução em 1967 (1), a estimulação da medula espinhal (ECS) tornou-se uma modalidade bem estabelecida para o tratamento de dor crônica neuropática nas costas e nas pernas, incluindo síndrome pós-laminectomia, síndrome de dor regional complexa, ext. (2-5) O mecanismo de ação permanece pouco compreendido, mas acredita-se que envolva uma combinação de inibição neural local, excitação de axônios próximos, alterações na fisiologia do neurotransmissor e bloqueio da atividade patológica da rede, mascarando padrões intrínsecos de atividade neural (6) . É geralmente aceito que uma percepção sensorial (parestesia) cobrindo a região da dor é necessária para alcançar a eficácia máxima (3,7) e, como resultado, as configurações convencionais do SCS geralmente consistem em frequências intermediárias (40-60 Hz), largura de pulso relativamente longa (300-500 μsec) e amplitude alta o suficiente para induzir uma percepção sensorial na distribuição da dor do paciente (2,3,5). No entanto, a parestesia pode produzir algum grau de desconforto, principalmente com mudanças de posição e variabilidade de atividades (8). Consequentemente, às vezes há uma compensação entre o alívio da dor e o desconforto da parestesia, e os benefícios clínicos podem ser compensados ​​pelos efeitos colaterais da estimulação. Estudos recentes tentaram fornecer energia à medula espinhal abaixo do limiar para parestesia (estimulação "livre de parestesia"), com graus variáveis ​​de sucesso no controle da dor neuropática. Por exemplo, De Ridder et al. descreveram a estimulação "burst" (trens de cinco pulsos) em 12 pacientes, resultando em alívio da dor sem parestesia que foi superior às configurações convencionais (9). Em um estudo prospectivo multicêntrico, Al-Kaisy et al. avaliaram SCS de 10 kHz (HFSCS) entregues abaixo do limiar sensorial e documentaram uma redução de longo prazo na intensidade média da dor crônica nas costas (10). No entanto, um estudo cruzado randomizado, duplo-cego e controlado por placebo comparando a estimulação sublimiar de alta frequência de 5 kHz ao placebo não encontrou diferença significativa entre as duas modalidades, com tendência a melhores resultados durante o primeiro tratamento administrado, o que sugere um forte placebo efeito (11). Outro estudo randomizado controlado, duplo-cego, cruzado mostrou que a estimulação sublimiar teve um alívio da dor significativamente menor do que o convencional, supralimiar SCS (12). Notavelmente, ambos os estudos incluíram participantes tratados com parâmetros de estimulação convencionais e não realizaram um "teste" para confirmar que a população do estudo iria, de fato, demonstrar uma resposta à estimulação sublimiar. A maioria dos estudos sistemáticos de estimulação sem parestesia empregou uma alta taxa de entrega de energia (estimulação de alta densidade [HD]) que exigiu o desenvolvimento de hardware especializado (9,10) ou modificação de sistemas existentes para permitir parâmetros fora do uso clínico normal (11). No entanto, é possível que os estimuladores recarregáveis ​​atualmente em uso generalizado possam fornecer energia suficiente para obter alívio da dor sem parestesia em pacientes adequadamente selecionados. Além disso, a resposta à estimulação sublimiar pode ser heterogênea de maneiras imprevisíveis, o que implica que pode haver um subconjunto de pacientes que respondem melhor à terapia do que outros.