Vysokohustotní stimulace míchy pro léčbu pacientů s chronickou nezvladatelnou bolestí

Od svého zavedení v roce 1967 (1) se stimulace míchy (SCS) stala dobře zavedenou modalitou pro léčbu chronické neuropatické bolesti zad a nohou, včetně postlaminektomického syndromu, syndromu komplexní regionální bolesti, ext. (2-5) Mechanismus účinku zůstává nedostatečně pochopen, ale předpokládá se, že zahrnuje kombinaci lokální nervové inhibice, excitace blízkých axonů, změn fyziologie neurotransmiterů a rušení patologické síťové aktivity maskováním vnitřních vzorců nervové aktivity (6). . Je obecně dohodnuto, že k dosažení maximální účinnosti je vyžadován smyslový vjem (parestézie) pokrývající oblast bolesti (3,7), a v důsledku toho se konvenční nastavení SCS typicky skládá ze středních frekvencí (40-60 Hz), relativně dlouhá šířka pulzu (300-500 μs) a amplituda dostatečně vysoká, aby vyvolala smyslový vjem v distribuci pacientovy bolesti [2,3,5]. Parestézie však může způsobit určitý stupeň diskomfortu, zejména se změnami polohy a variabilitou činností [8]. V důsledku toho někdy existuje kompromis mezi úlevou od bolesti a diskomfortem parestezie a klinické přínosy mohou být kompenzovány vedlejšími účinky stimulace. Nedávné studie se pokoušely dodat energii do míchy pod prahem parestézie (stimulace „bez parestézií“) s různým stupněm úspěchu při kontrole neuropatické bolesti. Například De Ridder a kol. popsali „burst“ stimulaci (série pěti pulzů) u 12 pacientů, která vedla k úlevě od bolesti bez parestézie, která byla lepší než konvenční nastavení [9]. V multicentrické prospektivní studii Al-Kaisy et al. hodnotili 10 kHz SCS (HFSCS) dodávanou pod senzorickým prahem a dokumentovali dlouhodobé snížení průměrné intenzity chronické bolesti zad (10). Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná zkřížená studie srovnávající 5 kHz vysokofrekvenční podprahovou stimulaci s placebem však nezjistila žádný významný rozdíl mezi těmito dvěma modalitami s tendencí k lepším výsledkům během první podané léčby, což naznačuje silné placebo účinek (11). Jiná randomizovaná kontrolovaná, dvojitě zaslepená, zkřížená studie ukázala, že podprahová stimulace přináší významně nižší úlevu od bolesti než konvenční, nadprahová SCS (12). Pozoruhodné je, že obě studie zahrnovaly účastníky léčené konvenčními stimulačními parametry a neprováděly „zkoušku“, která by potvrdila, že studovaná populace by ve skutečnosti vykazovala reakci na podprahovou stimulaci. Většina systematických studií stimulace bez parestézií využívala vysokou rychlost dodávání energie (stimulace s vysokou hustotou [HD]), která buď vyžadovala vývoj specializovaného hardwaru (9,10) nebo úpravu stávajících systémů, aby umožňovaly parametry mimo běžné klinické použití. (11). Je však možné, že dobíjecí stimulátory, které jsou v současnosti široce používány, mohou být schopny dodat dostatečnou energii k dosažení úlevy od bolesti bez parestézie u vhodně vybraných pacientů. Navíc reakce na podprahovou stimulaci může být heterogenní nepředvídatelnými způsoby, což znamená, že může existovat podskupina pacientů, kteří reagují na terapii lépe než ostatní.