Ryggmärgsstimulering med hög densitet för behandling av patienter med kronisk svårbehandlad smärta

Sedan dess introduktion 1967 (1) har ryggmärgsstimulering (SCS) blivit en väletablerad modalitet för behandling av kronisk neuropatisk rygg- och bensmärta, inklusive postlaminektomisyndrom, komplext regionalt smärtsyndrom, ext. (2-5) Verkningsmekanismen är fortfarande dåligt förstådd men tros involvera en kombination av lokal neural hämning, excitation av närliggande axoner, förändringar i neurotransmittorns fysiologi och störning av patologisk nätverksaktivitet genom att maskera inneboende mönster av neural aktivitet (6) . Det är allmänt överens om att en sensorisk percept (parestesi) som täcker smärtområdet krävs för att uppnå maximal effektivitet (3,7), och som ett resultat består konventionella SCS-inställningar vanligtvis av mellanfrekvenser (40-60 Hz), relativt lång pulsbredd (300-500 μs) och amplitud tillräckligt hög för att inducera en sensorisk percept i fördelningen av patientens smärta (2,3,5). Parestesi kan dock ge en viss grad av obehag, särskilt vid förändringar i position och variation av aktiviteter (8). Följaktligen finns det ibland en avvägning mellan smärtlindring och parestesibesvär, och de kliniska fördelarna kan uppvägas av stimuleringens biverkningar. Nyligen genomförda studier har försökt leverera energi till ryggmärgen under tröskeln för parestesi ("parestesifri" stimulering), med varierande grader av framgång vid kontroll av neuropatisk smärta. Till exempel beskriver De Ridder et al. beskrev "burst"-stimulering (tåg med fem pulser) hos 12 patienter, vilket resulterade i parestesifri smärtlindring som var överlägsen konventionella inställningar (9). I en multicenter prospektiv studie, Al-Kaisy et al. utvärderade 10 kHz SCS (HFSCS) levererat under det sensoriska tröskelvärdet och dokumenterade en långvarig minskning av medelintensiteten av kronisk ryggsmärta (10). En randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad crossover-studie som jämförde 5 kHz högfrekvent subtröskelstimulering med placebo fann ingen signifikant skillnad mellan de två modaliteterna, med en tendens till bättre resultat under den första behandlingen som ges, vilket tyder på en stark placebo effekt (11). En annan randomiserad kontrollerad, dubbelblind, crossover-studie visade att subtröskelstimulering hade signifikant lägre smärtlindring än den konventionella, övertröskel-SCS (12). Noterbart inkluderade båda studierna deltagare som behandlats med konventionella stimuleringsparametrar och utförde ingen "försök" för att bekräfta att studiepopulationen faktiskt skulle visa ett svar på subtröskelstimulering. De flesta systematiska studier av parestesifri stimulering använde en hög hastighet av energitillförsel (högdensitet [HD]-stimulering) som antingen krävde utveckling av specialiserad hårdvara (9,10) eller modifiering av befintliga system för att tillåta parametrar utanför normal klinisk användning (11). Det är dock möjligt att laddningsbara stimulatorer som för närvarande används allmänt kan leverera tillräcklig energi för att åstadkomma smärtlindring utan parestesi hos lämpligt utvalda patienter. Dessutom kan svar på subtröskelstimulering vara heterogent på oförutsägbara sätt, vilket innebär att det kan finnas en undergrupp av patienter som svarar på behandlingen bättre än andra.