High-Density-Stimulation des Rückenmarks zur Behandlung von Patienten mit chronischen, hartnäckigen Schmerzen

Seit ihrer Einführung im Jahr 1967 (1) hat sich die Rückenmarkstimulation (SCS) zu einer etablierten Methode zur Behandlung chronischer neuropathischer Rücken- und Beinschmerzen entwickelt, einschließlich Postlaminektomie-Syndrom, komplexes regionales Schmerzsyndrom, ext. (2-5) Der Wirkungsmechanismus ist nach wie vor kaum verstanden, es wird jedoch angenommen, dass er eine Kombination aus lokaler neuraler Hemmung, Erregung nahegelegener Axone, Veränderungen in der Neurotransmitterphysiologie und Störung der pathologischen Netzwerkaktivität durch Maskierung intrinsischer Muster neuraler Aktivität beinhaltet (6) . Es ist allgemein anerkannt, dass eine sensorische Wahrnehmung (Parästhesie), die den Schmerzbereich abdeckt, erforderlich ist, um eine maximale Wirksamkeit zu erreichen (3,7), und daher bestehen herkömmliche SCS-Einstellungen typischerweise aus Zwischenfrequenzen (40-60 Hz), relativ lange Pulsbreite (300–500 μs) und Amplitude, die hoch genug ist, um eine sensorische Wahrnehmung in der Schmerzverteilung des Patienten zu induzieren (2,3,5). Parästhesien können jedoch ein gewisses Maß an Unbehagen hervorrufen, insbesondere bei Positionsänderungen und unterschiedlichen Aktivitäten (8). Folglich gibt es manchmal einen Kompromiss zwischen Schmerzlinderung und Beschwerden durch Parästhesien, und die klinischen Vorteile können durch die Nebenwirkungen der Stimulation aufgehoben werden. Jüngste Studien haben versucht, dem Rückenmark Energie unterhalb der Parästhesieschwelle ("Parästhesie-freie" Stimulation) zuzuführen, mit unterschiedlichem Erfolg bei der Kontrolle von neuropathischen Schmerzen. De Ridder et al. beschrieben „Burst“-Stimulation (Folgen von fünf Impulsen) bei 12 Patienten, was zu einer Parästhesie-freien Schmerzlinderung führte, die konventionellen Einstellungen überlegen war (9). In einer multizentrischen prospektiven Studie untersuchten Al-Kaisy et al. bewerteten 10-kHz-SCS (HFSCS), die unterhalb der sensorischen Schwelle abgegeben wurden, und dokumentierten eine langfristige Verringerung der mittleren Intensität chronischer Rückenschmerzen (10). Eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie, in der die subschwellige 5-kHz-Hochfrequenzstimulation mit Placebo verglichen wurde, ergab jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Modalitäten, mit einer Tendenz zu besseren Ergebnissen während der ersten verabreichten Behandlung, was auf ein starkes Placebo hindeutet Wirkung (11). Eine weitere randomisierte, kontrollierte, doppelblinde Crossover-Studie zeigte, dass die subschwellige Stimulation zu einer signifikant geringeren Schmerzlinderung führte als die konventionelle, überschwellige SCS (12). Bemerkenswerterweise umfassten beide Studien Teilnehmer, die mit konventionellen Stimulationsparametern behandelt wurden, und führten keinen „Versuch“ durch, um zu bestätigen, dass die Studienpopulation tatsächlich eine Reaktion auf eine unterschwellige Stimulation zeigen würde. Die meisten systematischen Studien zur Parästhesie-freien Stimulation verwendeten eine hohe Energieabgaberate (High-Density [HD]-Stimulation), die entweder die Entwicklung spezialisierter Hardware (9,10) oder die Modifikation bestehender Systeme erforderte, um Parameter außerhalb der normalen klinischen Verwendung zu ermöglichen (11). Es ist jedoch möglich, dass wiederaufladbare Stimulatoren, die derzeit weit verbreitet sind, ausreichend Energie liefern können, um bei entsprechend ausgewählten Patienten eine Schmerzlinderung ohne Parästhesien zu erreichen. Darüber hinaus kann die Reaktion auf eine unterschwellige Stimulation auf unvorhersehbare Weise heterogen sein, was impliziert, dass es möglicherweise eine Untergruppe von Patienten gibt, die besser auf die Therapie ansprechen als andere.