Rygmarvsstimulering med høj densitet til behandling af kroniske, uhåndterlige smertepatienter

Siden introduktionen i 1967 (1) er rygmarvsstimulering (SCS) blevet en veletableret modalitet til behandling af kroniske neuropatiske ryg- og bensmerter, herunder postlaminektomisyndrom, komplekst regionalt smertesyndrom, ext. (2-5) Virkningsmekanismen er stadig dårligt forstået, men menes at involvere en kombination af lokal neural hæmning, excitation af nærliggende axoner, ændringer i neurotransmitters fysiologi og jamming af patologisk netværksaktivitet ved at maskere iboende mønstre af neural aktivitet (6) . Der er generelt enighed om, at en sensorisk percept (paræstesi), der dækker smerteregionen, er påkrævet for at opnå maksimal effektivitet (3,7), og som følge heraf består konventionelle SCS-indstillinger typisk af mellemfrekvenser (40-60 Hz). relativ lang pulsbredde (300-500 μs) og amplitude høj nok til at inducere en sensorisk percept i fordelingen af ​​patientens smerte (2,3,5). Paræstesi kan dog give en vis grad af ubehag, især ved ændringer i position og variation af aktiviteter (8). Som følge heraf er der nogle gange en afvejning mellem smertelindring og paræstesi-ubehag, og de kliniske fordele kan opvejes af bivirkningerne af stimulationen. Nylige undersøgelser har forsøgt at levere energi til rygmarven under tærsklen for paræstesi ("paræstesi-fri" stimulering), med varierende grader af succes i kontrol af neuropatisk smerte. For eksempel beskriver De Ridder et al. beskrev "burst"-stimulering (tog med fem pulser) hos 12 patienter, hvilket resulterede i paræstesifri smertelindring, der var overlegen i forhold til konventionelle indstillinger (9). I en multicenter prospektiv undersøgelse, Al-Kaisy et al. evaluerede 10 kHz SCS (HFSCS) leveret under den sensoriske tærskel og dokumenterede en langsigtet reduktion i den gennemsnitlige intensitet af kroniske rygsmerter (10). Imidlertid fandt et randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret crossover-studie, der sammenlignede 5 kHz højfrekvent subtærskelstimulering med placebo, ingen signifikant forskel mellem de to modaliteter, med en tendens til bedre resultater under den første administrerede behandling, hvilket tyder på en stærk placebo effekt (11). En anden randomiseret kontrolleret, dobbeltblindet, crossover-undersøgelse viste, at subtærskelstimulering havde signifikant lavere smertelindring end den konventionelle, supra-tærskel SCS (12). Det er bemærkelsesværdigt, at begge undersøgelser inkluderede deltagere behandlet med konventionelle stimulationsparametre og udførte ikke et "forsøg" for at bekræfte, at undersøgelsespopulationen faktisk ville demonstrere et svar på subtærskelstimulering. De fleste systematiske undersøgelser af paræstesi-fri stimulering anvendte en høj hastighed af energilevering (high-density [HD] stimulering), der enten krævede udvikling af specialiseret hardware (9,10) eller modifikation af eksisterende systemer for at tillade parametre uden for normal klinisk brug (11). Det er dog muligt, at genopladelige stimulatorer, der i øjeblikket er udbredt i brug, kan være i stand til at levere tilstrækkelig energi til at opnå smertelindring uden paræstesi hos passende udvalgte patienter. Derudover kan respons på subtærskelstimulering være heterogen på uforudsigelige måder, hvilket indebærer, at der kan være en undergruppe af patienter, der reagerer bedre på terapien end andre.