Эффективность и безопасность пероральной иммунотерапии GcMAF у госпитализированных пациентов с пневмонией COVID-19 (COral-MAF1)

За последние пять месяцев появляется все больше сообщений, в которых пытаются понять патогенез пандемии коронавирусной болезни 2019 (COVID-19). На сегодняшний день наиболее часто исследуемая гипотеза о механизмах, лежащих в основе полиорганной недостаточности, может быть сведена к трем основным мишеням: дисфункция микроциркуляции, чрезмерное воспаление и аномальная коагуляция. Клинические, рентгенологические и лабораторные данные, а также предварительные исследования вскрытия, по-видимому, подтверждают эту гипотезу. Широко распространено предположение, что системный цитокиновый шторм может играть ключевую роль в вызванном вирусом повреждении тканей. Поскольку знаний по этому вопросу очень мало, уроки, извлеченные из других патогенных для человека вирусов, особенно в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), могут оказаться важными. К сожалению, ни одно лекарство или вакцина еще не были одобрены для лечения коронавирусов человека, и для разработки новых вмешательств, основанных на лекарствах, непосредственно действующих на сам вирус, вероятно, потребуются месяцы или годы. Основные цели фармакологических подходов к COVID-19, особенно в сложных случаях, направлены на модуляцию иммунной системы и противодействие подавляющему воспалению. Примечательно, что механизмы, выдвинутые исследователями в отношении возможного патогенеза повреждения клеток и тканей, вызванного SARS-CoV-2, по-видимому, обеспечивают общий знаменатель для объяснения эффектов большинства лекарств, используемых в настоящее время в клинических испытаниях: к ним относятся противовирусные препараты, иммуномодулирующие и/или противовоспалительные препараты. В частности, на основании их противовирусной активности хлорохин и гидроксихлорохин, изначально задуманные как противомалярийные терапевтические средства, были предложены для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19 с азитромицином или без него, демонстрируя многообещающую эффективность в «торможении обострения пневмонии, улучшении результатов визуализации легких». , способствуя негативной конверсии вируса и укорачивая течение болезни». С другой стороны, гидроксихлорохин является краеугольным камнем медикаментозной терапии волчанки, где он действует как иммуномодулирующее средство без иммунодепрессивного действия. Однако из-за отсутствия доказательств эффективности и безопасности этих препаратов Итальянское агентство по лекарственным средствам 17 июля заявило, что отозвало экстренное разрешение на использование лекарства от малярии гидроксихлорохина или противовирусных препаратов в качестве лечения Covid-19 вне клинических испытаний. . Между тем, использование низкомолекулярного гепарина для лечения COVID-19 ограничено только хорошо отобранными госпитализированными пациентами. Тоцилизумаб, антагонист ИЛ-6, одобренный для лечения ревматоидного артрита и ювенильного идиопатического артрита, также первоначально применялся у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, что дало обнадеживающие результаты. Однако клиническое исследование III фазы (COVACTA) по оценке тоцилизумаба у госпитализированных пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, не выявило различий между тоцилизумабом и плацебо в отношении потребности в интенсивной терапии или смертности. Обоснование использования моноклональных антител у пациентов, пораженных SARS-CoV-2, по-видимому, лежит в так называемом системном цитокиновом шторме. Принимая во внимание ключевую роль VEGF в усилении ангиогенеза при остром повреждении легких и ОРДС, также были начаты два исследования по оценке эффективности бевацизумаба в качестве антагониста VEGF при лечении COVID-19 (BEST-PC и BEST-RCT). В свете патологических признаков воспаления легких с отеком и образованием гиалиновых мембран своевременное и надлежащее применение препаратов с понятными профилями безопасности, направленных на уменьшение воспаления, микроциркуляторной дисфункции, оксидативного стресса, неоангиогенеза и микротромботической окклюзии, целенаправленно, вместе с поддержкой ИВЛ. , следует рассматривать у тяжелых пациентов для профилактики и лечения развития ОРДС. В настоящее время хорошо известно, что GcMAF играет решающую роль в регуляции иммунной системы в качестве основной защиты от инфекций. Основываясь на вышеупомянутых результатах и ​​задокументированных аналогиях между SARS-CoV-2 и ВИЧ, исследователи предположили, что сниженная конверсионная активность белка Gc в фактор активации макрофагов (MAF) может играть ключевую роль в нарушении регуляции иммунного ответа, вызванного вирусом. SARS-CoV-2, как и у ВИЧ-инфицированных. Если эта гипотеза верна, это может помочь установить правильную стратегию иммунотерапии, также основанную на использовании GcMAF не по прямому назначению у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии. Белок Gc сыворотки, также известный как белок, связывающий витамин D (DBP), представляет собой многофункциональный белок, присутствующий в плазме/сыворотке в концентрациях 300-600 мг/л. Ступенчатый гидролиз белка Gc индуцируемой мембранной β-галактозидазой стимулированных В-лимфоцитов и сиалидазой Neu-1 Т-лимфоцитов превращает его в активный GcMAF. Напротив, дегликозилирование белка Gc под действием фермента альфа -N-ацетилгалактозаминидаза, называемая нагалазой, секретируемая из ВИЧ-инфицированных клеток, приводит к отсутствию активации макрофагов и, как следствие, к иммуносупрессии. Примечательно, что было показано, что нагалаза является неотъемлемым компонентом не только оболочечных гликопротеинов gp120 и gp160 ВИЧ, но и гемагглютинина (HE) вируса гриппа и даже продуцируется опухолевыми клетками. Действительно, гриппоподобные симптомы с активностью нагалазы в сыворотке, сходные с острым состоянием гриппа, были зарегистрированы на ранней стадии ВИЧ-инфекции, так что активность фермента в сыворотке может быть обнаружена на всех фазах ВИЧ-инфекции. Точно так же большинство пациентов с COVID-19 жаловались на гриппоподобные симптомы на ранних стадиях заболевания. В дополнение к накоплению и транспортировке активного витамина D3 эффекты GcMAF включают модуляцию макрофагов, активацию остеокластов, облегчение хемотаксиса нейтрофилов, опосредованного пептидом, полученным из С5, активность супероксида, удаление циркулирующего G-актина, антиангиогенетические и противоопухолевые свойства. Таким образом, этот многофункциональный белок, попадая в кровоток, действует как системный иммуномодулятор без провоспалительной активности. Это означает, что любое нарушение функции Gc-глобулина может привести как к состоянию иммуносупрессии, так и к неконтролируемому воспалению, как и при тяжелом течении COVID-19. Интересно, что ВИЧ-виремия была связана с более высоким уровнем биомаркеров воспаления (измеряемого по IL-6), активации моноцитов (растворимый CD14) и коагуляции (D-димер), что приводило к увеличению смертности по сравнению с неинфицированными людьми. В то же время у пациентов с COVID-19 помимо сниженного количества периферических лимфоцитов, в основном CD4+ Т- и CD8+ Т-клеток, были обнаружены значительно повышенные уровни провоспалительных цитокинов и хемокинов. Действительно, GcMAF является не только простым мощным активатором макрофагов, но и, более конкретно, способен включать активность макрофагов в местах инфекции/воспаления, а затем индуцировать их апоптоз путем повышения активности каспаз через пути p38 и JNK1/2, когда нет дольше нужно. Посмертные исследования легких пациентов, умерших от COVID-19, показали наличие мононуклеарных клеток и макрофагов, проникающих в воздушные полости при вскрытии. Что касается антиоксидантных свойств, было установлено, что GcMAF способствует способности активированных макрофагов генерировать супероксид и вырабатывать оксид азота (NO). Было показано, что экспрессия мРНК и белка внеклеточной супероксиддисмутазы (EC-SOD) является клеточно- и тканеспецифичной и заметна в легких, сердце, кровеносных сосудах, плаценте и почках. В частности, высокие уровни EC-SOD присутствуют в макрофагах легких, альвеолярных клетках типа II, фибробластах, клетках гладкой мускулатуры сосудов и эндотелиальных клетках. EC-SOD ограничивает окислительный стресс и сохраняет биологическую активность NO, тем самым защищая от ряда легочных и сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя только в меньшинстве случаев COVID-19 может прогрессировать до опасных для жизни осложнений, включая дыхательную недостаточность, острую сердечную недостаточность, острую почечную недостаточность, септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) и полиорганную дисфункцию. Установлено, что гипоксемия связана с интерстициальной пневмонией и в 10-20% случаев перерастает в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). В связи с этим было документально подтверждено, что ОРДС, а также органная дисфункция и септический шок характеризуются высвобождением актина, который участвует в микрососудистых нарушениях. DBP выполняет дополнительную функцию связывания мономерного глобулярного (G)-актина с высокой аффинностью. Таким образом, быстро удаляя полимерные актиновые фибриллы из кровотока, он предотвращает закупорку микрососудов полимерами актина подобно фибриногену/фибрину и, как следствие, агрегацию тромбоцитов и образование микротромбов. То, что постулировали исследователи, также может объяснить гиперкоагуляцию с повышенными концентрациями D-димера, увеличение продуктов деградации фибрина, удлинение ПВ и АЧТВ, наблюдаемое у пациентов с COVID-19. Сообщалось, что 71,4% лиц, не переживших COVID-19, соответствовали степени выраженного ДВС-синдрома в соответствии с диагностическими критериями ДВС-синдрома Международного общества тромбоза и гемостаза (ISTH). На моделях мышей с дефицитом DBP было показано повреждение легких, вызванное полимеризацией актина, развивающееся тяжелое острое воспаление легких с просачиванием сосудов, кровоизлияниями и утолщением сосудистой стенки после инъекции актина. Интересно, что легкие были единственным органом, который демонстрировал воспалительное повреждение после внутривенной инъекции актина. Наблюдаемое воспаление легких соответствовало изменениям эндотелиальных клеток микрососудов легких. Действительно, когда эндотелиальные клетки легких подвергались воздействию комплексов DBP-actin in vitro, наблюдалась усиленная гибель клеток. Снижение уровня ДАД наблюдалось даже при сепсисе и органной дисфункции у пострадавших с травмами, а также полное истощение свободного ДАД при септическом шоке. Эти данные могут обеспечить поддержку патогенетических объяснений повреждения клеток и тканей SARS-CoV-2 и, в то же время, терапевтического использования ДБФ для связывания внеклеточного актина и противодействия микроциркуляторным изменениям.В то время как DBP также связывает свободные жирные кислоты, было показано, что введение GcMAF в комплексе с олеиновой кислотой (OA) через распыление или подкожную инъекцию приводит к быстрому снижению артериального давления и увеличению кровотока в селезенке в результате сходного синергетического действия NO. высвобождение активируемыми OA-GcMAF альвеолярными и селезеночными макрофагами. У тяжелых или критически больных пациентов с COVID-19 развивались типичные клинические проявления шока даже при отсутствии выраженной гипотензии. Кроме того, было обнаружено, что GcMAF может ингибировать ангиогенез, индуцированный провоспалительным простагландином E1, который участвует в стимулировании экспрессии VEGF. Подтверждена ключевая роль VEGF при остром повреждении легких и ОРДС. Отражая тот факт, что клинические особенности и тяжесть симптомов сильно различаются между каждым пациентом с COVID-19 и внутри него, причем пожилые мужчины более подвержены заболеванию и проявляются в более тяжелой форме, исследователи попытались связать это с некоторыми особенностями ДАД. Несколько исследований показали, что полиморфизмы ДАД были связаны с восприимчивостью или устойчивостью к болезненным состояниям, включая хроническую обструктивную болезнь легких. Более того, в то время как андрогены не оказывали никакого влияния на циркулирующие уровни ДАД, воздействие высоких уровней эстрогенов увеличивало их до 50%, что свидетельствует о потенциальной защитной роли эстрогенов против COVID-19. С другой стороны, в отношении статуса витамина D пожилой возраст был признан одним из основных факторов риска дефицита витамина D. Исследования на животных также продемонстрировали, что дефицит как пищевого белка, так и потребления энергии снижает концентрацию ДБФ в кровотоке. Эти данные, похоже, согласуются с растущими данными о том, что добавки с витамином D могут снизить риск заражения и смерти от COVID-19. Настоящее исследование направлено на оценку эффективности и безопасности иммунотерапии пероральным МАФ в сочетании со стандартной терапией у госпитализированных взрослых пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19.