Immunadsorptionsterapi vid hantering av NMDAR-antikroppar Encefalit (IANMDAR)

Anti-NMDA-receptor (NMDAR) encefalit, den vanligaste autoimmuna encefaliten efter akut demyeliniserande encefalomyelit (ADEM), drabbar barn med dominerande rörelsestörningar, medvetslöshet, psykiatriska symtom, språkstörningar, kramper, dysautonoma symtom. Cerebrospinalvätskan (CSF) är oftast onormal med lymfocytisk pleocytos, CSF-specifika oligoklonala band med intratekal syntes av anti-NMDAR-antikroppar. Antikroppstitrar i CSF och serum verkar korrelerade med kliniskt utfall. Tidig start av immunterapi har rapporterats förbättra det kliniska resultatet och förknippas med färre skov. I en ny stor serie (211 barn/577) lades 77 % av patienterna in på intensivvårdsavdelningen (ICU) i början. Inom gruppen barn bestod första linjens immunterapi (95%) av kortikosteroider (89%) och/eller intravenösa immunglobuliner (IgIV) (83%) och/eller plasmautbyte (28%) med svikt hos 46%. Den andra linjens immunterapi bestående av rituximab (24 %) och/eller cyklofosfamid (16 %) föreslogs hos 32 % och tenderade att vara associerad med gott resultat (OR=3,35, CI: 0,86-12,98, p=0,081 för 53 barn; statistisk signifikans uppnåddes för hela befolkningen inklusive vuxna (OR: 2,69, KI: 1,24-5,80, p = 0,012) och färre skov.

Enligt utredarnas erfarenhet är den kliniska nyttan av rituximab fördröjd över en månad, medan barn fortsätter att försämras (50 % inlagda på intensivvårdsavdelningen) och anspråk på snabbare avlägsnande av antikropparna. Plasmabyte föreslås i de flesta av serierna som alternativ eller kombinerad behandling i det akuta skedet (första linjens immunterapi); nyligen har en annan plasmaterapi, immunadsorptionsterapi (IA), rapporterats som ett effektivt terapeutiskt tillvägagångssätt hos 11/13 patienter. I denna retrospektiva studie fick patienterna en median på 6 IA-sessioner inom en medianperiod på 8 dagar med relevant klinisk förbättring. Dessa uppmuntrande resultat och utredarnas erfarenhet av få barn behöver dock ytterligare prospektiv och standardiserad utvärdering.

I IANMDAR-studien kommer varje patient att få 10 IA-sessioner under max 28 dagar. Rituximab kommer att ges varje vecka i 4 veckor (en injektion per vecka +/- 3 dagar):

• minst 1 dag före varje IA-session
• den sista injektionen kommer att ske efter den sista sessionen IA (minst en dag efter) För att bedöma effekten av IA-terapi på kort sikt kommer patienternas neurologiska status att utvärderas före och efter de 10 IA-sessionerna med hjälp av Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS) och den modifierade Rankin-skalan (mRS).

För att bedöma effekten av IA-terapi på lång sikt kommer patienterna att ha en standardiserad uppföljning under två år inklusive neuropsykologisk utvärdering vid 1 år och vid 2 år (se nedan för ytterligare detaljer).