Thérapie d'immunoadsorption dans la gestion de l'encéphalite à anticorps NMDAR (IANMDAR)

L'encéphalite à récepteurs anti-NMDA (NMDAR), l'encéphalite auto-immune la plus fréquente après l'encéphalomyélite aiguë démyélinisante (ADEM), touche les enfants avec des troubles du mouvement prédominants, une perte de conscience, des symptômes psychiatriques, des troubles du langage, des convulsions, des symptômes dysautonomiques. Le liquide céphalo-rachidien (LCR) est le plus souvent anormal avec une pléocytose lymphocytaire, des bandes oligoclonales spécifiques du LCR avec synthèse intrathécale d'anticorps anti-NMDAR. Les titres d'anticorps dans le LCR et le sérum semblent corrélés avec les résultats cliniques. Il a été rapporté que le début précoce de l'immunothérapie améliore les résultats cliniques et est associé à moins de rechutes. Dans une grande série récente (211 enfants/577), 77 % des patients ont été admis en unité de soins intensifs (USI) au début. Dans le groupe des enfants, l'immunothérapie de première intention (95 %) a consisté en des corticoïdes (89 %), et/ou des immunoglobulines intraveineuses (IgIV) (83 %), et/ou des échanges plasmatiques (28 %) avec échec dans 46 %. L'immunothérapie de seconde ligne consistant en rituximab (24%) et/ou cyclophosphamide (16%) était proposée dans 32%, et tendait à être associée à de bons résultats (OR=3,35, IC : 0,86-12,98, p=0,081 pour 53 enfants ; la signification statistique a été atteinte pour l'ensemble de la population, y compris les adultes (OR : 2,69, IC : 1,24-5,80, p = 0,012) et moins de rechutes.

D'après l'expérience des investigateurs, le bénéfice clinique du rituximab est retardé de plus d'un mois, tandis que les enfants s'aggravent (50 % admis en réanimation) réclamant ainsi une élimination plus rapide des anticorps. L'échange plasmatique est proposé dans la plupart des séries comme traitement alternatif ou combiné au stade aigu (immunothérapie de première intention) ; récemment, une autre plasmathérapie, la thérapie par immunoadsorption (IA), a été rapportée comme une approche thérapeutique efficace chez 11/13 patients. Dans cette étude rétrospective, les patients ont reçu une médiane de 6 séances d'AI sur une période médiane de 8 jours avec une amélioration clinique pertinente. Cependant, ces résultats encourageants et l'expérience des chercheurs chez quelques enfants nécessitent une évaluation prospective et standardisée plus poussée.

Dans l'étude IANMDAR, chaque patient recevra 10 séances IA pendant 28 jours maximum. Le rituximab sera administré chaque semaine pendant 4 semaines (une injection par semaine +/- 3 jours) :

• au moins 1 jour avant chaque session IA
• la dernière injection aura lieu après la dernière séance IA (minimum un jour après) Pour évaluer l'efficacité de la thérapie IA à court terme, l'état neurologique des patients sera évalué avant et après les 10 séances IA à l'aide de l'échelle de catégorie de performance cérébrale pédiatrique (PCPCS) et l'échelle de Rankin modifiée (mRS).

Pour évaluer l'efficacité de la thérapie IA à long terme, les patients auront un suivi standardisé pendant deux ans comprenant une évaluation neuropsychologique à 1 an et à 2 ans (voir ci-dessous pour plus de détails).