Immunoadsorptietherapie bij het beheersen van NMDAR-antilichamen Encephalitis (IANMDAR)

Anti-NMDA-Receptor (NMDAR) encefalitis, de meest voorkomende auto-immuun encefalitis na acute demyeliniserende encefalomyelitis (ADEM), treft kinderen met overheersende bewegingsstoornissen, bewustzijnsdaling, psychiatrische symptomen, taalstoornissen, toevallen, dysautonome symptomen. De cerebrospinale vloeistof (CSF) is meestal abnormaal met lymfocytaire pleocytose, CSF-specifieke oligoklonale banden met intrathecale synthese van anti-NMDAR-antilichamen. Antilichaamtiters in CSF en serum lijken gecorreleerd met de klinische uitkomst. Van een vroege start van immunotherapie is gemeld dat het de klinische uitkomst verbetert en gepaard gaat met minder recidieven. In een recente grote reeks (211 kinderen/577) werd 77% van de patiënten in het begin opgenomen op de Intensive Care (IC). Binnen de groep kinderen bestond de eerstelijnsimmunotherapie (95%) uit corticosteroïden (89%) en/of intraveneuze immunoglobulinen (IgIV) (83%) en/of plasma-uitwisseling (28%), waarbij 46% faalde. De tweedelijns immunotherapie bestaande uit rituximab (24%) en/of cyclofosfamide (16%) werd voorgesteld bij 32%, en ging meestal gepaard met een goed resultaat (OR=3,35; BI: 0,86-12,98, p=0,081 voor 53 kinderen; statistische significantie werd bereikt voor de gehele populatie inclusief volwassenen (OR: 2,69, CI: 1,24-5,80, p = 0,012) en minder recidieven.

De ervaring van onderzoekers is dat het klinische voordeel van rituximab met meer dan een maand wordt uitgesteld, terwijl kinderen blijven verslechteren (50% wordt opgenomen op de IC) en dus claimen snellere verwijdering van de antilichamen. Plasma-uitwisseling wordt in de meeste series voorgesteld als alternatieve of gecombineerde behandeling in de acute fase (eerstelijns immunotherapie); onlangs is een andere plasmatherapie, immunoadsorptietherapie (IA), gemeld als een efficiënte therapeutische benadering bij 11/13 patiënten. In deze retrospectieve studie ontvingen patiënten gemiddeld 6 IA-sessies binnen een mediane periode van 8 dagen met relevante klinische verbetering. Deze bemoedigende resultaten en de ervaring van onderzoekers bij enkele kinderen hebben echter verdere prospectieve en gestandaardiseerde evaluatie nodig.

In de IANMDAR-studie krijgt elke patiënt 10 IA-sessies gedurende maximaal 28 dagen. Rituximab zal gedurende 4 weken elke week worden gegeven (één injectie per week +/- 3 dagen):

• minstens 1 dag voor elke IA-sessie
• de laatste injectie vindt plaats na de laatste IA-sessie (minimaal één dag erna) Om de effectiviteit van IA-therapie op korte termijn te beoordelen, wordt de neurologische status van patiënten voor en na de 10 IA-sessies geëvalueerd met behulp van de Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS) en de aangepaste Rankin-schaal (mRS).

Om de werkzaamheid van IA-therapie op lange termijn te beoordelen, zullen patiënten een gestandaardiseerde follow-up krijgen gedurende twee jaar, inclusief neuropsychologische evaluatie na 1 jaar en na 2 jaar (zie hieronder voor meer details).