Imunoadsorpční terapie při léčbě encefalitidy NMDAR protilátek (IANMDAR)

Anti-NMDA-receptorová (NMDAR) encefalitida, nejčastější autoimunitní encefalitida po akutní demyelinizační encefalomyelitidě (ADEM), postihuje děti s převažujícími poruchami hybnosti, poklesem vědomí, psychiatrickými příznaky, dysfunkcí jazyka, záchvaty, dysautonomními příznaky. Cerebrospinální mok (CSF) je nejčastěji abnormální s lymfocytární pleocytózou, CSF-specifické oligoklonální pruhy s intratekální syntézou anti-NMDAR protilátek. Zdá se, že titry protilátek v CSF a séru korelují s klinickým výsledkem. Bylo hlášeno, že časné zahájení imunoterapie zlepšuje klinický výsledek a je spojeno s menším počtem relapsů. V nedávné velké sérii (211 dětí/577) bylo na začátku přijato 77 % pacientů na jednotku intenzivní péče (JIP). Ve skupině dětí byla imunoterapie první linie (95 %) tvořena kortikosteroidy (89 %) a/nebo intravenózními imunoglobuliny (IgIV) (83 %) a/nebo výměnou plazmy (28 %) se selháním ve 46 %. Imunoterapie druhé linie sestávající z rituximabu (24 %) a/nebo cyklofosfamidu (16 %) byla navržena u 32 % a měla tendenci být spojena s dobrým výsledkem (OR=3,35, CI: 0,86-12,98, p=0,081 pro 53 dětí; statistické významnosti bylo dosaženo pro celou populaci včetně dospělých (OR: 2,69, CI: 1,24-5,80, p = 0,012) a méně relapsů.

Podle zkušeností výzkumníků je klinický přínos rituximabu opožděn o jeden měsíc, zatímco u dětí se stále zhoršuje (50 % přijato na JIP), což vyžaduje rychlejší odstranění protilátek. Výměna plazmy je navrhována ve většině sérií jako alternativní nebo kombinovaná léčba v akutním stadiu (imunoterapie první linie); nedávno byla další plazmaterapie, imunoadsorpční terapie (IA), popsána jako účinný terapeutický přístup u 11/13 pacientů. V této retrospektivní studii pacienti obdrželi průměrně 6 IA sezení během střední doby 8 dnů s relevantním klinickým zlepšením. Tyto povzbudivé výsledky a zkušenosti výzkumníků u malého počtu dětí však vyžadují další prospektivní a standardizované hodnocení.

Ve studii IANMDAR dostane každý pacient 10 IA sezení během maximálně 28 dnů. Rituximab bude podáván každý týden po dobu 4 týdnů (jedna injekce týdně +/- 3 dny):

• alespoň 1 den před každým zasedáním IA
• poslední injekce se podá po posledním sezení IA (minimálně jeden den poté) Pro posouzení účinnosti IA terapie v krátkodobém horizontu bude neurologický stav pacientů hodnocen před a po 10 IA sezeních pomocí Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS) a modifikovaná Rankinova škála (mRS).

K posouzení účinnosti IA-terapie v dlouhodobém horizontu budou pacienti podstupovat standardizované sledování po dobu dvou let včetně neuropsychologického hodnocení po 1 roce a ve 2 letech (další podrobnosti viz níže).