Terapia de imunoadsorção no tratamento da encefalite por anticorpos NMDAR (IANMDAR)

A encefalite anti-receptor NMDA (NMDAR), a encefalite autoimune mais frequente após a encefalomielite desmielinizante aguda (ADEM), afeta crianças com distúrbios de movimento predominantes, declínio da consciência, sintomas psiquiátricos, disfunção da linguagem, convulsões, sintomas disautonômicos. O líquido cefalorraquidiano (LCR) é mais frequentemente anormal com pleocitose linfocítica, bandas oligoclonais específicas do LCR com síntese intratecal de anticorpos anti-NMDAR. Os títulos de anticorpos no LCR e no soro parecem estar correlacionados com o resultado clínico. Foi relatado que o início precoce da imunoterapia melhora o resultado clínico e está associado a menos recaídas. Em uma grande série recente (211 crianças/577), 77% dos pacientes foram inicialmente internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Dentro do grupo de crianças, a imunoterapia de primeira linha (95%) consistiu em corticosteroides (89%) e/ou imunoglobulinas intravenosas (IgIV) (83%) e/ou plasmaférese (28%) com falha em 46%. A imunoterapia de segunda linha consistindo em rituximabe (24%) e/ou ciclofosfamida (16%) foi proposta em 32% e tendeu a estar associada a um bom resultado (OR=3,35, CI: 0,86-12,98, p=0,081 para 53 crianças; significância estatística foi alcançada para toda a população, incluindo adultos (OR: 2,69, IC: 1,24-5,80, p = 0,012) e menos recaídas.

Na experiência dos investigadores, o benefício clínico do rituximabe é retardado por mais de um mês, enquanto as crianças vão piorando (50% internadas na UTI) reivindicando assim uma remoção mais rápida dos anticorpos. A troca de plasma é proposta na maioria das séries como tratamento alternativo ou combinado na fase aguda (imunoterapia de primeira linha); recentemente, outra plasmaterapia, terapia de imunoadsorção (IA), foi relatada como uma abordagem terapêutica eficiente em 11/13 pacientes. Neste estudo retrospectivo, os pacientes receberam uma mediana de 6 sessões de IA em um período mediano de 8 dias com melhora clínica relevante. No entanto, esses resultados encorajadores e a experiência dos investigadores em poucas crianças precisam de uma avaliação prospectiva e padronizada adicional.

No estudo IANMDAR, cada paciente receberá 10 sessões de IA durante 28 dias no máximo. O rituximabe será administrado semanalmente durante 4 semanas (uma injeção por semana +/- 3 dias):

• pelo menos 1 dia antes de cada sessão de IA
• a última injeção ocorrerá após a última sessão IA (mínimo um dia após) Para avaliar a eficácia da terapia IA a curto prazo, o estado neurológico dos pacientes será avaliado antes e depois das 10 sessões IA usando a Escala de Categoria de Desempenho Cerebral Pediátrico (PCPCS) e a Escala de Rankin modificada (mRS).

Para avaliar a eficácia da terapia IA a longo prazo, os pacientes terão um acompanhamento padronizado durante dois anos, incluindo avaliação neuropsicológica em 1 ano e em 2 anos (ver abaixo para mais detalhes).