Иммуноадсорбционная терапия при лечении энцефалита с антителами к NMDAR (IANMDAR)

Анти-NMDA-рецепторный (NMDAR) энцефалит, наиболее частый аутоиммунный энцефалит после острого демиелинизирующего энцефаломиелита (ОРЭМ), поражает детей с преобладающими двигательными расстройствами, снижением сознания, психическими симптомами, нарушением речи, судорогами, дизавегетативными симптомами. Спинномозговая жидкость (ЦСЖ) чаще всего аномальна с лимфоцитарным плеоцитозом, специфическими для ЦСЖ олигоклональными полосами с интратекальным синтезом антител против NMDAR. Титры антител в спинномозговой жидкости и сыворотке, по-видимому, коррелируют с клиническим исходом. Сообщалось, что раннее начало иммунотерапии улучшает клинический исход и связано с меньшим количеством рецидивов. В недавнем большом исследовании (211 детей/577) 77% пациентов вначале были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ). В группе детей иммунотерапия первой линии (95%) состояла из кортикостероидов (89%), и/или внутривенных иммуноглобулинов (IgIV) (83%), и/или плазмафереза ​​(28%) с неудачей в 46%. Иммунотерапия второй линии, состоящая из ритуксимаба (24%) и/или циклофосфамида (16%), была предложена в 32% случаев и, как правило, ассоциировалась с хорошим исходом (ОШ = 3,35, ДИ: 0,86-12,98, р=0,081 для 53 детей; статистическая значимость была достигнута для всего населения, включая взрослых (ОШ: 2,69, ДИ: 1,24-5,80, p = 0,012) и меньше рецидивов.

По опыту исследователей, клинический эффект ритуксимаба откладывается более чем на один месяц, в то время как состояние детей продолжает ухудшаться (50% госпитализируются в отделение интенсивной терапии), что требует более быстрого выведения антител. Плазмаферез предлагается в большинстве серий в качестве альтернативного или комбинированного лечения в острой стадии (иммунотерапия первой линии); недавно сообщалось о другой плазмотерапии, иммуноадсорбционной терапии (ИА), как об эффективном терапевтическом подходе у 11 из 13 пациентов. В этом ретроспективном исследовании пациенты получили в среднем 6 сеансов ИА в течение среднего периода 8 дней с соответствующим клиническим улучшением. Однако эти обнадеживающие результаты и опыт исследователей у небольшого числа детей нуждаются в дальнейшей проспективной и стандартизированной оценке.

В исследовании IANMDAR каждый пациент получит 10 сеансов ИА в течение максимум 28 дней. Ритуксимаб будет вводиться каждую неделю в течение 4 недель (одна инъекция в неделю +/- 3 дня):

• минимум за 1 день до каждого сеанса ИА
• последняя инъекция будет произведена после последнего сеанса ИА (минимум через сутки после) Для оценки эффективности ИА-терапии в краткосрочной перспективе неврологический статус пациентов будет оцениваться до и после 10 сеансов ИА с использованием Педиатрической шкалы церебральных показателей. (PCPCS) и модифицированную шкалу Рэнкина (mRS).

Для оценки эффективности ИА-терапии в долгосрочной перспективе пациенты будут проходить стандартизированное наблюдение в течение двух лет, включая нейропсихологическую оценку через 1 год и 2 года (подробнее см. ниже).