Terapia immunoadsorpcyjna w leczeniu zapalenia mózgu z przeciwciałami NMDAR (IANMDAR)

Anty-NMDA-Receptorowe zapalenie mózgu (NMDAR), najczęstsze autoimmunologiczne zapalenie mózgu po ostrym demielinizacyjnym zapaleniu mózgu i rdzenia (ADEM), dotyka dzieci z dominującymi zaburzeniami ruchowymi, utratą przytomności, objawami psychiatrycznymi, dysfunkcjami językowymi, drgawkami, objawami dysautonomicznymi. Płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) jest najczęściej nieprawidłowy z pleocytozą limfocytarną, swoistymi dla płynu mózgowo-rdzeniowego prążkami oligoklonalnymi z wewnątrzoponową syntezą przeciwciał anty-NMDAR. Miana przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy wydają się skorelowane z wynikiem klinicznym. Donoszono, że wczesne rozpoczęcie immunoterapii poprawia wyniki kliniczne i wiąże się z mniejszą liczbą nawrotów. W niedawnej dużej serii (211 dzieci/577) 77% pacjentów początkowo przyjęto na Oddział Intensywnej Terapii (OIOM). W grupie dzieci immunoterapia pierwszego rzutu (95%) składała się z kortykosteroidów (89%) i/lub dożylnych immunoglobulin (IgIV) (83%) i/lub wymiany osocza (28%), przy niepowodzeniu u 46%. Immunoterapię drugiego rzutu składającą się z rytuksymabu (24%) i/lub cyklofosfamidu (16%) zaproponowano w 32% przypadków i zazwyczaj wiązała się ona z dobrym wynikiem (OR=3,35, CI: 0,86-12,98, p=0,081 dla 53 dzieci; istotność statystyczną uzyskano dla całej populacji łącznie z osobami dorosłymi (OR: 2,69, CI: 1,24-5,80, p = 0,012) i mniej nawrotów.

Z doświadczenia badaczy wynika, że ​​kliniczna korzyść z rytuksymabu jest opóźniona o ponad miesiąc, podczas gdy stan dzieci pogarsza się (50% hospitalizowanych na OIT), domagając się szybszego usunięcia przeciwciał. W większości serii proponowana jest wymiana osocza jako leczenie alternatywne lub skojarzone w ostrym okresie (immunoterapia pierwszego rzutu); ostatnio inna plazmoterapia, terapia immunoadsorpcyjna (IA), została zgłoszona jako skuteczne podejście terapeutyczne u 11/13 pacjentów. W tym retrospektywnym badaniu pacjenci otrzymali średnio 6 sesji IA w okresie średnio 8 dni z istotną poprawą kliniczną. Jednak te zachęcające wyniki i doświadczenie badaczy u niewielkiej liczby dzieci wymagają dalszej prospektywnej i wystandaryzowanej oceny.

W badaniu IANMDAR każdy pacjent otrzyma 10 sesji IA w ciągu maksymalnie 28 dni. Rytuksymab będzie podawany co tydzień przez 4 tygodnie (jedno wstrzyknięcie na tydzień +/- 3 dni):

• co najmniej 1 dzień przed każdą sesją OW
• ostatnie wstrzyknięcie nastąpi po ostatniej sesji IA (minimum jeden dzień później) Aby ocenić skuteczność terapii IA w krótkim czasie, stan neurologiczny pacjentów zostanie oceniony przed i po 10 sesjach IA przy użyciu Pediatrycznej Skali Wydolności Mózgowej (PCPCS) i zmodyfikowaną Skalą Rankina (mRS).

Aby ocenić skuteczność terapii IA w dłuższej perspektywie, pacjenci będą poddani standardowej obserwacji w ciągu dwóch lat, w tym ocenie neuropsychologicznej po roku i po 2 latach (więcej informacji znajduje się poniżej).