Terapia de inmunoadsorción en el manejo de la encefalitis por anticuerpos NMDAR (IANMDAR)

La encefalitis anti-receptor de NMDA (NMDAR), la encefalitis autoinmune más frecuente después de la encefalomielitis desmielinizante aguda (ADEM), afecta a niños con trastornos predominantes del movimiento, disminución de la conciencia, síntomas psiquiátricos, disfunción del lenguaje, convulsiones, síntomas disautonómicos. El líquido cefalorraquídeo (LCR) suele ser anormal con pleocitosis linfocítica, bandas oligoclonales específicas del LCR con síntesis intratecal de anticuerpos anti-NMDAR. Los títulos de anticuerpos en LCR y suero parecen estar relacionados con el resultado clínico. Se ha informado que el inicio temprano de la inmunoterapia mejora el resultado clínico y se asocia con menos recaídas. En una amplia serie reciente (211 niños/577), el 77% de los pacientes estaban ingresados ​​en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) al inicio. Dentro del grupo de niños, la inmunoterapia de primera línea (95 %) consistió en corticoides (89 %) y/o inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) (83 %) y/o plasmaféresis (28 %) con falla en el 46 %. La inmunoterapia de segunda línea consistente en rituximab (24%) y/o ciclofosfamida (16%) fue propuesta en el 32%, y tendió a asociarse con buena evolución (OR=3,35, IC: 0,86-12,98, p=0,081 para 53 niños; se logró significación estadística para toda la población incluidos los adultos (OR: 2,69, IC: 1,24-5,80, p = 0,012) y menos recaídas.

En la experiencia de los investigadores, el beneficio clínico de rituximab se retrasa más de un mes, mientras que los niños van empeorando (50% ingresados ​​en UCI) reclamando así una eliminación más rápida de los anticuerpos. La plasmaféresis se propone en la mayoría de las series como tratamiento alternativo o combinado en el estadio agudo (inmunoterapia de primera línea); recientemente, otra terapia de plasma, la terapia de inmunoadsorción (IA), se ha informado como un enfoque terapéutico eficaz en 11/13 pacientes. En este estudio retrospectivo, los pacientes recibieron una mediana de 6 sesiones de IA en un período mediano de 8 días con una mejora clínica relevante. Sin embargo, estos resultados alentadores y la experiencia de los investigadores en pocos niños necesitan una evaluación prospectiva y estandarizada adicional.

En el estudio IANMDAR, cada paciente recibirá 10 sesiones de IA durante un máximo de 28 días. Rituximab se administrará cada semana durante 4 semanas (una inyección por semana +/- 3 días):

• al menos 1 día antes de cada sesión de IA
• la última inyección ocurrirá después de la última sesión IA (mínimo un día después) Para evaluar la eficacia de la terapia IA a corto plazo, el estado neurológico de los pacientes se evaluará antes y después de las 10 sesiones IA usando la Escala de Categoría de Rendimiento Cerebral Pediátrico (PCPCS) y la escala de Rankin modificada (mRS).

Para evaluar la eficacia de la terapia IA a largo plazo, los pacientes tendrán un seguimiento estandarizado durante dos años que incluye una evaluación neuropsicológica al año y a los 2 años (consulte a continuación para obtener más detalles).