Terapia di immunoadsorbimento nella gestione dell'encefalite da anticorpi NMDAR (IANMDAR)

L'encefalite da anti-NMDA-recettore (NMDAR), l'encefalite autoimmune più frequente dopo l'encefalomielite acuta demielinizzante (ADEM), colpisce i bambini con disturbi del movimento predominanti, declino della coscienza, sintomi psichiatrici, disfunzione del linguaggio, convulsioni, sintomi disautonomici. Il liquido cerebrospinale (CSF) è più spesso anormale con pleiocitosi linfocitica, bande oligoclonali specifiche del CSF con sintesi intratecale di anticorpi anti-NMDAR. I titoli anticorpali nel liquido cerebrospinale e nel siero sembrano correlati all'esito clinico. È stato riportato che l'inizio precoce dell'immunoterapia migliora l'esito clinico e si associa a minori ricadute. In una recente ampia casistica (211 bambini/577), il 77% dei pazienti è stato ricoverato in Unità di Terapia Intensiva (ICU) all'inizio. All'interno del gruppo di bambini, l'immunoterapia di prima linea (95%) consisteva in corticosteroidi (89%) e/o immunoglobuline per via endovenosa (IgIV) (83%) e/o plasmaferesi (28%) con fallimento nel 46%. L'immunoterapia di seconda linea consistente in rituximab (24%) e/o ciclofosfamide (16%) è stata proposta nel 32% e tendeva ad essere associata a buon esito (OR=3,35, IC: 0,86-12,98, p=0,081 per 53 bambini; la significatività statistica è stata raggiunta per l'intera popolazione compresi gli adulti (OR: 2,69, CI: 1,24-5,80, p = 0,012) e meno ricadute.

Nell'esperienza dei ricercatori, il beneficio clinico del rituximab è ritardato di oltre un mese, mentre i bambini continuano a peggiorare (50% ricoverati in terapia intensiva) chiedendo così una più rapida rimozione degli anticorpi. Il plasma exchange viene proposto nella maggior parte delle casistiche come trattamento alternativo o combinato nella fase acuta (immunoterapia di prima linea); recentemente, un'altra terapia al plasma, la terapia di immunoadsorbimento (IA), è stata segnalata come approccio terapeutico efficace in 11/13 pazienti. In questo studio retrospettivo, i pazienti hanno ricevuto una mediana di 6 sessioni di IA in un periodo mediano di 8 giorni con un miglioramento clinico rilevante. Tuttavia questi risultati incoraggianti e l'esperienza dei ricercatori in pochi bambini necessitano di un'ulteriore valutazione prospettica e standardizzata.

Nello studio IANMDAR, ogni paziente riceverà 10 sessioni di IA per un massimo di 28 giorni. Rituximab verrà somministrato ogni settimana per 4 settimane (un'iniezione alla settimana +/- 3 giorni):

• almeno 1 giorno prima di ogni sessione di IA
• l'ultima iniezione avverrà dopo l'ultima sessione IA (minimo un giorno dopo) Per valutare l'efficacia della terapia IA a breve termine, lo stato neurologico dei pazienti sarà valutato prima e dopo le 10 sessioni IA utilizzando la Pediatric Cerebral Performance Category Scale (PCPCS) e la Scala Rankin modificata (mRS).

Per valutare l'efficacia della terapia IA a lungo termine, i pazienti avranno un follow-up standardizzato per due anni, compresa la valutazione neuropsicologica a 1 anno e a 2 anni (vedi sotto per ulteriori dettagli).