Immunadsorptionstherapie bei der Behandlung von NMDAR-Antikörper-Enzephalitis (IANMDAR)

Anti-NMDA-Rezeptor (NMDAR)-Enzephalitis, die häufigste autoimmune Enzephalitis nach der akuten demyelinisierenden Enzephalomyelitis (ADEM), betrifft Kinder mit vorherrschenden Bewegungsstörungen, Bewusstseinsverlust, psychiatrischen Symptomen, Sprachstörungen, Krampfanfällen, dysautonomen Symptomen. Die Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) ist meistens abnormal mit lymphozytärer Pleozytose, CSF-spezifischen oligoklonalen Banden mit intrathekaler Synthese von Anti-NMDAR-Antikörpern. Antikörpertiter in Liquor und Serum scheinen mit dem klinischen Ergebnis zu korrelieren. Es wurde berichtet, dass ein früher Beginn der Immuntherapie das klinische Ergebnis verbessert und mit weniger Schüben einhergeht. In einer kürzlich durchgeführten großen Serie (211 Kinder/577) wurden 77 % der Patienten zu Beginn auf der Intensivstation (ICU) aufgenommen. In der Gruppe der Kinder bestand die Erstlinien-Immuntherapie (95 %) aus Kortikosteroiden (89 %) und/oder intravenösen Immunglobulinen (IgIV) (83 %) und/oder Plasmaaustausch (28 %) mit Versagen bei 46 %. Die Zweitlinien-Immuntherapie bestehend aus Rituximab (24 %) und/oder Cyclophosphamid (16 %) wurde in 32 % vorgeschlagen und war tendenziell mit einem guten Ergebnis verbunden (OR = 3,35, KI: 0,86-12,98, p = 0,081 für 53 Kinder; statistische Signifikanz wurde für die gesamte Population erreicht, einschließlich Erwachsene (OR: 2,69, KI: 1,24-5,80, p = 0,012) und weniger Rückfälle.

Nach der Erfahrung der Prüfärzte verzögert sich der klinische Nutzen von Rituximab um mehr als einen Monat, während sich die Kinder weiter verschlechtern (50 % auf der Intensivstation aufgenommen) und daher eine schnellere Entfernung der Antikörper fordern. Plasmaaustausch wird in den meisten Serien als alternative oder kombinierte Behandlung im akuten Stadium (Erstlinien-Immuntherapie) vorgeschlagen; Kürzlich wurde über eine andere Plasmatherapie, die Immunadsorptionstherapie (IA), als effizienter therapeutischer Ansatz bei 11/13 Patienten berichtet. In dieser retrospektiven Studie erhielten die Patienten im Median 6 IA-Sitzungen innerhalb eines medianen Zeitraums von 8 Tagen mit relevanter klinischer Verbesserung. Diese ermutigenden Ergebnisse und die Erfahrung der Prüfärzte bei wenigen Kindern bedürfen jedoch einer weiteren prospektiven und standardisierten Auswertung.

In der IANMDAR-Studie erhält jeder Patient 10 IA-Sitzungen während maximal 28 Tagen. Rituximab wird 4 Wochen lang jede Woche verabreicht (eine Injektion pro Woche +/- 3 Tage):

• mindestens 1 Tag vor jeder IA-Sitzung
• die letzte Injektion erfolgt nach der letzten IA-Sitzung (mindestens einen Tag danach) Um die Wirksamkeit der IA-Therapie kurzfristig zu beurteilen, wird der neurologische Status der Patienten vor und nach den 10 IA-Sitzungen anhand der Pediatric Cerebral Performance Category Scale bewertet (PCPCS) und der modifizierten Rankin-Skala (mRS).

Um die Wirksamkeit der IA-Therapie langfristig zu beurteilen, werden die Patienten zwei Jahre lang standardisiert nachuntersucht, einschließlich einer neuropsychologischen Bewertung nach 1 Jahr und nach 2 Jahren (weitere Einzelheiten siehe unten).