手术与放化疗治疗口咽癌 - II/III 期综合设计随机对照试验 (SCOPE)

口咽区主要包括扁桃体、基舌 (BOT)、软腭和咽后壁。 传统上，口咽癌 (OPC) 的手术切除是一种标准手术，通常通过下颌骨切开术进行残缺切口，从而导致严重的术后功能缺陷。 在过去的 20 年里，治疗策略发生了重大转变，其中大多数癌症现在采用同步放化疗 (CCRT) 进行治疗，并有保留器官和功能的趋势。 确定 OPCs 有效治疗方案的里程碑式试验由 RTOG 组 (0129) 提供了强有力的证据表明 HPV 状态是总生存期 (OS) 和无进展生存期 (PFS) 的独立预后因素，这些患者已显着改善结果。 此外，在调整人口统计学、T 分期、N 分期和吸烟状况后，HPV 阳性人群的死亡风险降低了 58%，疾病进展或死亡风险降低了 51%。 今天关于 HPV 阳性 OPC 的大部分讨论都是基于强化治疗以提高生活质量 (QOL) 措施。

一个更令人担忧的问题是在“高风险”HPV 阴性 OPC 中看到的不良结果，包括生存率和 QOL。 当接受根治性 CCRT 治疗时，HPV 阴性患者在局部区域控制 (LRC) 和 OS 方面的生存率都大大降低。 在 RTOG 0129 中，与 HPV 阳性肿瘤患者相比，HPV 阴性人群的 3 年 OS 降低了 25.1%（57.1% 对 82.4%）。 这些患者的 3 年局部区域复发率高出 21%（HPV 阳性肿瘤为 35.1% vs 13.6%）。 此外，接受过根治性 CCRT 的口咽癌的挽救率非常低，只有三分之一的复发患者适合进行挽救性手术。 这导致了通过改变分割方案、CCRT、多药诱导化疗和靶向分子疗法对这些 HPV 阴性肿瘤进行强化管理的趋势。 即使做出所有这些努力，仅仅改变放疗方法、剂量和/或增加不同类型的同步化疗似乎也不足以改善 HPV 阴性肿瘤的肿瘤学结果。

在当代文献中，进一步强化治疗的方法是对这种高危 HPV 阴性 OPC 进行前期手术。 头颈手术的最新进展结合了微创技术和一些围绕经口入路的技术。 这些包括经口激光显微手术 (TLM) 和经口机器人手术 (TORS)。 与开放式方法相比，这些方法的外部切口很少或没有，并且不需要病态进入程序。 TLM 是一种与内窥镜或直接喉镜、手术显微镜和二氧化碳 (CO2) 激光结合使用的外科技术。 TORS 是使用机器人系统执行的，机器人系统的手臂放在患者的嘴里，但由坐在远程控制台前的外科医生控制。 为外科医生提供了内窥镜衍生的 3 维视图，用于执行口咽肿瘤的整块切除术。 今天的开放手术在截骨术设计、固定和重建方法中结合了改进的技术，以减少和/或消除传统的并发症，并具有直接观察肿瘤的额外优势。 除此之外，放射治疗技术也得到了改进，通过调强放射治疗 (IMRT) 获得了更集中的剂量，从而减少了并发症。

无论接受何种管理，口咽肿瘤患者对吞咽功能和生活质量 (QOL) 都有显着影响。 多种因素被认为会导致这种吞咽困难的严重程度，包括多模式治疗（手术、放疗、化疗）、总辐射剂量、危及器官 (OAR) 的剂量测定以及患者固有的放射敏感性和纤维化易感性。 目前关于 QOL 的大部分数据来自单一机构的研究。 Sinclair 等人发现，与基线术前评分相比，接受 TORS 治疗早期 OPC 的患者在术后即刻使用 MD 安德森吞咽困难量表-头颈 (MDADI-HN) 的平均吞咽困难评分最初有所降低，尽管随着时间的推移观察到逐渐增加的改善。 整体和身体分量表在术后即刻受影响最大，在最后一次随访时观察到分数恢复。 术后化疗预测胃造口管依赖性超过 3 个月。 Hurtuk 等人使用头颈癌量表 (HNCI) 显示，手术后立即在言语、饮食、审美、社交和整体 QOL 领域较基线有所下降。 然而，在 1 年时，美学、社会和整体领域的健康相关 QOL 都很高。 饮食功能和态度是唯一没有返回高域的变量。 在另一项基于人群的头颈癌分析中，口咽癌的吞咽困难患病率位居第二，31% 的患者在接受治疗后 1 年以上表现出相对于基线的误吸发作升高。 Weinstein 等人报告称，长期依赖气管造口术和胃造口术的患者分别占 2.4% 和 5%。 (21) 即使在 RTOG 研究中，43% 的患者也有严重的长期 3 级或 4 级毒性，需要饲管/胃造口术超过 2 年或更长时间，并且在没有癌症进展的情况下死亡。 Nichols 等人最近试图在一项针对接受 CCRT 与 TORS 治疗的早期 OPC 的随机试验中回答其中的一些问题（ORATOR 试验）。 他们发现 1 年的 MDADI 分数在 RT 组中具有统计学优势（p = 0.042），但不符合临床意义变化的定义（检测 10 分改善的能力）。 对于其他 QOL 指标，1 年时的结果相似。 RT 组的饲管比率为 3%，而 TORS 组为 0%。 甚至与治疗相关的≥2 级不良事件 (AE) 的发生率也相似，RT 组的中性粒细胞减少症、便秘和耳鸣更多，而 TORS 组的牙关紧闭更多。 在许多口咽癌化疗和 IMRT 试验中，改良钡餐 (MBS) 抽吸的结果可显着预测肺炎 (p=0.017, 在 63% 的肺炎患者中，MBS 研究显示灵敏度为 80%，特异性为 60%）和无声误吸。 此外，MBS 研究中的咽部残留物与化疗和 IMRT 后肺炎的发生显着相关 (p<0.01)。 这些结果为检查客观吞咽障碍（即“气道保护”和“咽部转运”）提供了强有力的支持，因为这些与健康相关的终点不能仅通过患者报告的结果 (PRO) 措施获得。 即使是 RTOG 9111 研究的长期结果也显示，接受化放疗的患者中有 30% 的死亡率未知，这可能是由于无声吸入。 因此，在确定具有最小并发症和最大生存优势的 OPCS 的最佳管理方面，仍有许多悬而未决的问题。