Cirurgia Vs Quimiorradiação para Câncer de Orofaringe - Um Estudo de Controle Randomizado de Projeto Integrado de Fase II/III (SCOPE)

A região orofaríngea compreende principalmente a amígdala, base da língua (BOT), palato mole e parede posterior da faringe. Tradicionalmente, a ressecção cirúrgica de cânceres de orofaringe (CPO) era um procedimento padrão, muitas vezes realizado por meio de incisões mutilantes com mandibulotomias, resultando em déficits funcionais pós-operatórios significativos. Nas últimas 2 décadas, houve uma grande mudança na estratégia de tratamento, com a maioria desses cânceres sendo tratados por quimiorradiação concomitante primária (CCRT), com tendência à preservação de órgãos e funções. O estudo de referência que determinou as opções de tratamento eficazes para OPCs foi feito pelo grupo RTOG (0129), que forneceu fortes evidências de que o status do HPV é um fator prognóstico independente para sobrevida geral (OS) e sobrevida livre de progressão (PFS), com esses pacientes tendo melhorado significativamente resultados. Além disso, após o ajuste para dados demográficos, estágio T, estágio N e tabagismo, a população positiva para HPV teve uma redução de 58% no risco de morte e uma redução de 51% no risco de progressão ou morte. A maior parte da discussão hoje em OPC positivo para HPV é baseada na intensificação do tratamento para melhorar as medidas de qualidade de vida (QV).

Uma questão mais preocupante é o mau resultado, tanto a sobrevida quanto a qualidade de vida, observados nos OPCs negativos para HPV de "alto risco". Quando tratados com CCRT radical, pacientes HPV negativos têm sobrevida substancialmente reduzida, tanto em termos de controle locorregional (LRC) quanto de OS. No RTOG 0129, a população HPV negativa teve uma redução de 25,1% na OS em 3 anos (57,1% vs 82,4%) quando comparada a pacientes com tumores HPV positivos. A taxa de recidiva locorregional em 3 anos foi 21% maior nesses pacientes (35,1% vs 13,6% para tumores positivos para HPV). Além disso, as taxas de salvamento em cânceres de orofaringe submetidos a CCRT radical são bastante baixas, com apenas um terço das recorrências passíveis de cirurgia de resgate. Isso levou a uma tendência de intensificação do manejo desses tumores negativos para HPV com esquema de fracionamento alterado, CCRT, quimioterapia de indução com múltiplas drogas e terapias moleculares direcionadas. Mesmo com todos esses esforços, simplesmente alterar o método de entrega de radiação, dosagem e/ou adicionar diferentes tipos de quimioterapia concomitante não parece ser suficiente para melhorar os resultados oncológicos em tumores negativos para HPV.

Na literatura contemporânea, uma abordagem para intensificar ainda mais o tratamento seria a adição de cirurgia inicial nesses CPOs negativos para HPV de alto risco. Os recentes avanços na cirurgia de cabeça e pescoço incorporam técnicas minimamente invasivas e alguns se concentram em uma abordagem transoral. Estes incluem microcirurgia a laser transoral (TLM) e cirurgia robótica transoral (TORS). Em comparação com as abordagens abertas, estas têm incisões externas mínimas ou inexistentes e não requerem procedimentos de acesso mórbidos. TLM é uma técnica cirúrgica usada em combinação com um endoscópio ou laringoscopia direta, microscópio cirúrgico e um laser de dióxido de carbono (CO2). O TORS é realizado usando um sistema robótico, cujos braços são colocados dentro da boca do paciente, mas controlados por um cirurgião sentado em um console remoto. O cirurgião recebe uma visão tridimensional derivada endoscopicamente usada para realizar uma enblocresecção do tumor orofaríngeo. A cirurgia aberta hoje incorpora técnicas modificadas no desenho da osteotomia, métodos de fixação e reconstrução para reduzir e/ou eliminar as complicações tradicionais e ter a vantagem adicional de visualização direta do tumor. Além disso, as técnicas de radioterapia também melhoraram com dosagens mais concentradas obtidas com radioterapia de intensidade modulada (IMRT), resultando em menos complicações.

Independentemente do tratamento recebido, os pacientes com tumores orofaríngeos têm um impacto significativo na função de deglutição e na qualidade de vida (QV). Acredita-se que vários fatores contribuam para a gravidade dessa disfagia, incluindo terapia multimodal (cirurgia, RT, quimioterapia), dose total de radiação, dosimetria para órgãos de risco (OAR) e radiossensibilidade intrínseca do paciente e suscetibilidade à fibrose. A maioria dos dados atuais sobre QV são de estudos de uma única instituição. Sinclair et al descobriram que pacientes submetidos a TORS para OPCs precoces têm uma diminuição inicial nos escores médios de disfagia usando o MD Anderson Dysphagia Inventory-Head and Neck (MDADI-HN) no período pós-operatório imediato quando comparados aos escores pré-operatórios basais, embora um melhoria gradual crescente foi observada ao longo do tempo. As subescalas global e física foram as mais afetadas no pós-operatório imediato com recuperação dos escores observada no último seguimento. A quimioterapia pós-operatória previu a dependência do tubo de gastrostomia por mais de 3 meses. Hurtuk et al mostraram uma diminuição da linha de base imediatamente após a cirurgia nos domínios de fala, alimentação, estética, social e QV geral, usando o Inventário de Câncer de Cabeça e Pescoço (HNCI). No entanto, em 1 ano, a qualidade de vida relacionada à saúde nos domínios estético, social e geral foi alta. A função alimentar e a atitude foram as únicas variáveis ​​que não retornaram ao domínio alto. Em outra análise populacional de cânceres de cabeça e pescoço, os cânceres de orofaringe tiveram a segunda maior prevalência de disfagia, com 31% dos pacientes demonstrando episódios elevados de aspiração em relação à linha de base mais de 1 ano após o tratamento. Weinstein et al relataram dependência de traqueostomia e gastrostomia em longo prazo em 2,4% e 5%, respectivamente.(21) Mesmo no estudo RTOG, 43% dos pacientes apresentaram toxicidade grave de Grau 3 ou 4 a longo prazo, exigindo sonda de alimentação/gastrostomia por mais de 2 anos ou mais e morte sem progressão do câncer. Nichols et al recentemente tentaram responder a algumas dessas perguntas (estudo ORATOR) em um estudo randomizado para OPCs precoces tratados com CCRT versus TORS. Eles descobriram que os escores do MDADI em 1 ano foram estatisticamente superiores no braço de RT (p = 0,042), mas não atendem à definição de uma mudança clinicamente significativa (potencializada para detectar uma melhora de 10 pontos). Para as outras métricas de QV, os resultados foram semelhantes em 1 ano. As taxas de tubo de alimentação foram de 3% no braço RT versus 0% no braço TORS. Mesmo as taxas de eventos adversos (EAs) de grau ≥2 relacionados ao tratamento foram semelhantes, com mais neutropenia, constipação e zumbido no braço RT e mais trismo no braço TORS. Os achados de aspiração na ingestão de bário modificado (MBS) foram significativamente preditivos de pneumonia em muitos ensaios de quimioterapia e IMRT em câncer de orofaringe (p = 0,017, Sensibilidade 80%, Especificidade 60%) e aspiração silenciosa foi evidente em estudos MBS em 63% dos pacientes que desenvolveram pneumonia. Além disso, resíduos faríngeos em estudos de MBS foram significativamente associados ao desenvolvimento de pneumonia após quimioterapia e IMRT (p<0,01). Esses resultados oferecem suporte convincente para o exame do comprometimento objetivo da deglutição (ou seja, "proteção das vias aéreas" e "trânsito faríngeo"), pois esses desfechos relacionados à saúde não podem ser obtidos apenas por medidas de resultados relatados pelo paciente (PROs). Mesmo os resultados de longo prazo do estudo RTOG 9111 mostraram mortalidade desconhecida em 30% dos pacientes que receberam quimiorradiação, possivelmente devido à aspiração silenciosa. Portanto, muitas questões não respondidas permanecem na determinação do manejo ideal da OPCS que apresenta complicações mínimas e vantagem máxima de sobrevida.