Sebészet vs kemoradiáció szájgaratrák esetén – A II/III. fázisú integrált tervezési véletlenszerű kontroll vizsgálat (SCOPE)

Az oropharyngealis régió elsősorban a mandulát, az alapnyelvet (BOT), a lágy szájpadlást és a hátsó garatfalat tartalmazza. Hagyományosan az oropharyngealis rákok (OPC) sebészeti eltávolítása standard eljárás volt, amelyet gyakran mandibulotómiával végzett megcsonkító bemetszések révén hajtottak végre, ami jelentős posztoperatív funkcionális hiányokat eredményezett. Az elmúlt 2 évtizedben a kezelési stratégia jelentős változáson ment keresztül: a legtöbb rákos megbetegedést jelenleg elsődleges egyidejű kemosugárzással (CCRT) kezelik, a szervek és funkciók megőrzésének irányába mutató tendenciával. Az OPC-k hatékony kezelési lehetőségeit meghatározó mérföldkőnek számító kísérletet az RTOG-csoport (0129) végezte, amely erős bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a HPV-státusz független prognosztikai tényező a teljes túlélés (OS) és a progressziómentes túlélés (PFS) szempontjából, és ezeknél a betegeknél szignifikánsan javult a helyzet. eredmények. Ezenkívül a demográfiai adatokhoz, a T-stádiumhoz, az N-stádiumhoz és a dohányzási állapothoz való igazítást követően a HPV-pozitív populációban 58%-kal csökkent a halálozás kockázata, és 51%-kal csökkent a progresszió vagy halálozás kockázata. A HPV-pozitív OPC-ről ma folyó viták nagy része az életminőség javítását célzó kezelés-intenzifikáción (QOL) alapul.

Aggasztóbb probléma a túlélés és az életminőség rossz végeredménye, amely a „magas kockázatú” HPV negatív OPC-knél látható. Radikális CCRT-vel kezelve a HPV-negatív betegek túlélése jelentősen csökkent, mind a lokoregionális kontroll (LRC), mind az OS tekintetében. Az RTOG 0129-ben a HPV-negatív populációban 25,1%-kal csökkent az OS 3 év alatt (57,1% vs 82,4%), összehasonlítva a HPV-pozitív daganatos betegekkel. A lokoregionális relapszusok aránya 3 év után 21%-kal magasabb volt ezeknél a betegeknél (35,1% vs 13,6% a HPV-pozitív daganatok esetében). Ezenkívül a radikális CCRT-n átesett oropharyngealis rákos megbetegedések megmentési aránya meglehetősen alacsony, a kiújulások csak egyharmada alkalmas mentőműtétre. Ez a megváltozott frakcionálási sémával, CCRT-vel, több gyógyszeres indukciós kemoterápiával és célzott molekuláris terápiákkal rendelkező HPV-negatív daganatok kezelésének fokozódásához vezetett. Mindezen erőfeszítések ellenére sem tűnik elegendőnek a sugárzás bejuttatási módjának megváltoztatása, az adagolás és/vagy a különböző típusú egyidejű kemoterápia hozzáadása nem elegendő a HPV-negatív daganatok onkológiai kimenetelének javításához.

A kortárs irodalomban a kezelés további intenzitásának megközelítése az lenne, ha előzetes műtétet végeznének ezen a magas kockázatú HPV-negatív OPC-n. A fejnyak sebészetének közelmúltbeli fejlődése minimálisan invazív technikákat foglal magában, és bizonyos mértékben a transzorális megközelítésre összpontosít. Ezek közé tartozik a transzorális lézeres mikrosebészet (TLM) és a transzorális robotsebészet (TORS). A nyílt megközelítésekhez képest ezek minimálisan vagy egyáltalán nem tartalmaznak külső bemetszést, és nem igényelnek kóros hozzáférési eljárásokat. A TLM egy sebészeti technika, amelyet endoszkóppal vagy direkt laringoszkópiával, műtéti mikroszkóppal és szén-dioxid (CO2) lézerrel kombinálnak. A TORS-t egy robotrendszerrel hajtják végre, amelynek karjait a páciens szájába helyezik, de egy távoli konzolon ülő sebész irányítja. A sebész egy endoszkóposan származtatott 3-dimenziós nézetet kap az oropharyngealis daganat enblocresectiójának elvégzésére. A nyílt sebészet manapság módosított technikákat alkalmaz az oszteotómia tervezésében, rögzítésében és rekonstrukciós módszereiben a hagyományos szövődmények csökkentése és/vagy megszüntetése érdekében, és további előnye a daganat közvetlen megjelenítése. Ehhez járul, hogy a sugárterápiás technikák is javultak az intenzitásmodulált sugárterápiával (IMRT) kapott koncentráltabb adagolással, ami kevesebb szövődményt eredményez.

A kapott kezeléstől függetlenül az oropharyngealis daganatos betegek jelentős hatással vannak a nyelési funkcióra és az életminőségre (QOL). Úgy gondolják, hogy a dysphagia súlyosságához több tényező is hozzájárul, beleértve a multimodális terápiát (műtét, RT, kemoterápia), a teljes sugárdózist, a veszélyeztetett szervek dozimetriáját (OAR), valamint a páciens belső sugárérzékenységét és fibrózisra való hajlamát. Az életminőséggel kapcsolatos jelenlegi adatok többsége egy intézményben végzett vizsgálatokból származik. Sinclair és munkatársai azt találták, hogy a korai OPC-k miatt TORS-en átesett betegeknél kezdetben az átlagos dysphagia pontszámok csökkennek az MD Anderson Dysphagia Inventory-Head and Neck (MDADI-HN) segítségével a közvetlen posztoperatív időszakban az alapműtét előtti pontszámokhoz képest, bár fokozatosan növekvő javulás volt megfigyelhető az idő múlásával. A globális és a fizikai alskálákat leginkább a közvetlen posztoperatív időszakban érintették, az utolsó utánkövetés során megfigyelt pontszámok helyreállásával. A posztoperatív kemoterápia 3 hónapnál hosszabb gasztrosztómiás csőfüggőséget jósol. Hurtuk és munkatársai csökkenést mutattak ki a kiindulási értékhez képest közvetlenül a műtét után a beszéd, az étkezés, az esztétikai, a szociális és az általános életminőség területén, a Head and Neck Cancer Inventory (HNCI) segítségével. Azonban 1 év után az egészséggel kapcsolatos QOL esztétikai, szociális és általános területeken magas volt. Az étkezési funkció és az attitűd volt az egyetlen változó, amely nem tért vissza a magas tartományba. A fejnyakrák egy másik populáció-alapú elemzésében az oropharyngealis rákoknál volt a második legmagasabb a dysphagia prevalenciája, a betegek 31%-ánál a kezelés megkezdése után több mint 1 év elteltével a kiindulási állapothoz képest emelkedett aspirációs epizódokat tapasztaltak. Weinstein és munkatársai 2,4%-ban, illetve 5%-ban számoltak be a tracheostomiától való hosszú távú függésről, illetve 5%-nál észleltek gasztrosztómiát (21). Még az RTOG-vizsgálatban is a betegek 43%-a volt súlyos, hosszú távú, 3. vagy 4. fokozatú toxicitásban, amely több mint 2 évig vagy hosszabb ideig etetőszondát/gastrosztómiát igényelt, és a rák progressziója nélkül meghalt. Nichols és munkatársai a közelmúltban megpróbáltak választ adni e kérdések némelyikére (ORATOR-vizsgálat) egy véletlen besorolásos vizsgálatban, amelyet a CCRT-vel kezelt korai OPC-k és TORS ellenében végeztek. Azt találták, hogy az 1 éves MDADI-pontszámok statisztikailag jobbak voltak az RT-karon (p = 0,042), de nem feleltek meg a klinikailag jelentős változás (10 pontos javulás kimutatására alkalmas) definíciójának. A többi QOL-mutató esetében az eredmények hasonlóak voltak 1 év után. Az etetőszonda adagolási aránya 3% volt az RT-karban, míg 0% a TORS-karban. Még a kezeléssel összefüggő ≥2-es fokozatú mellékhatások (AE) aránya is hasonló volt, több neutropeniával, székrekedéssel és fülzúgással az RT karon, és több triszmussal a TORS karon. A módosított bárium lenyelés (MBS) aspiráció eredményei szignifikánsan előre jelezték a tüdőgyulladás kialakulását számos kemoterápiás és IMRT-vizsgálatban oropharyngealis rákban (p=0,017, Szenzitivitás 80%, specifitás 60%) és csendes aspiráció volt nyilvánvaló az MBS vizsgálatok során a tüdőgyulladásban szenvedő betegek 63%-ánál. Ezenkívül az MBS vizsgálatokban a garatmaradék szignifikánsan összefügg a kemoterápia és IMRT utáni tüdőgyulladás kialakulásával (p<0,01). Ezek az eredmények meggyőző támogatást nyújtanak az objektív nyelési károsodás (azaz „légúti védelem” és „garat-tranzit”) vizsgálatához, mivel ezek az egészséggel kapcsolatos végpontok nem érhetők el önmagukban a betegek által jelentett kimenetel (PRO) mérésével. Még az RTOG 9111 vizsgálat hosszú távú eredményei is ismeretlen mortalitást mutattak a kemosugárzást kapott betegek 30%-ánál, valószínűleg a csendes aspiráció miatt. Ezért sok megválaszolatlan kérdés maradt az OPCS optimális kezelésének meghatározásakor, amelyek minimális szövődményekkel és maximális túlélési előnnyel járnak.