Cirugía frente a quimiorradiación para el cáncer de orofaringe: un ensayo de control aleatorizado de diseño integrado de fase II/III (SCOPE)

La región orofaríngea comprende principalmente la amígdala, la base de la lengua (BOT), el paladar blando y la pared faríngea posterior. Tradicionalmente, la resección quirúrgica de los cánceres orofaríngeos (OPC, por sus siglas en inglés) era un procedimiento estándar, a menudo realizado a través de incisiones mutiladoras con mandibulotomías, lo que generaba importantes déficits funcionales posoperatorios. Durante las últimas 2 décadas, ha habido un cambio importante en la estrategia de tratamiento y la mayoría de estos cánceres ahora se tratan con quimiorradiación concurrente primaria (CCRT) con una tendencia hacia la preservación de órganos y funciones. El ensayo histórico que determinó las opciones de tratamiento efectivas para las OPC fue realizado por el grupo RTOG (0129) que proporcionó pruebas sólidas de que el estado del VPH es un factor pronóstico independiente para la supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de progresión (PFS), con estos pacientes habiendo mejorado significativamente resultados. Además, después de ajustar por datos demográficos, etapa T, etapa N y tabaquismo, la población con VPH positivo tuvo una reducción del 58 % en el riesgo de muerte y una reducción del 51 % en el riesgo de progresión o muerte. La mayor parte de la discusión actual sobre la OPC positiva para VPH se basa en la intensificación del tratamiento para mejorar las medidas de calidad de vida (QOL).

Un problema más preocupante es el resultado deficiente, tanto de supervivencia como de calidad de vida, que se observa en las OPC negativas para VPH de "alto riesgo". Cuando se tratan con CCRT radical, los pacientes negativos para el VPH tienen una supervivencia sustancialmente reducida, tanto en términos de control locorregional (LRC) como de SG. En el RTOG 0129, la población VPH negativa tuvo una reducción del 25,1 % en la SG a los 3 años (57,1 % frente a 82,4 %) en comparación con los pacientes con tumores VPH positivos. La tasa de recidiva locorregional a los 3 años fue un 21 % mayor en estos pacientes (35,1 % frente al 13,6 % de los tumores VPH positivos). Además, las tasas de rescate en los cánceres de orofaringe que se han sometido a CCRT radical son bastante bajas y solo un tercio de las recurrencias son susceptibles de cirugía de rescate. Esto condujo a una tendencia de intensificación del manejo de estos tumores VPH negativos con esquema de fraccionamiento alterado, CCRT, quimioterapia de inducción con múltiples fármacos y terapias moleculares dirigidas. Incluso con todos estos esfuerzos, simplemente alterar el método de administración de la radiación, la dosificación y/o agregar diferentes tipos de quimioterapia concurrente no parece ser suficiente para mejorar los resultados oncológicos en los tumores negativos para el VPH.

En la literatura contemporánea, un enfoque para intensificar aún más el tratamiento sería la adición de cirugía inicial en estas OPC negativas para VPH de alto riesgo. Los avances recientes en la cirugía de cabeza y cuello incorporan técnicas mínimamente invasivas y algunos se centran en un abordaje transoral. Estos incluyen la microcirugía láser transoral (TLM) y la cirugía robótica transoral (TORS). En comparación con los abordajes abiertos, estos tienen incisiones externas mínimas o nulas y no requieren procedimientos de acceso mórbido. TLM es una técnica quirúrgica que se utiliza en combinación con un endoscopio o laringoscopia directa, un microscopio quirúrgico y un láser de dióxido de carbono (CO2). TORS se realiza utilizando un sistema robótico, cuyos brazos se colocan dentro de la boca del paciente pero controlados por un cirujano sentado en una consola remota. El cirujano cuenta con una vista tridimensional obtenida mediante endoscopia que se utiliza para realizar una enblocresección del tumor orofaríngeo. La cirugía abierta hoy en día incorpora técnicas modificadas en el diseño de osteotomías, métodos de fijación y reconstrucción para reducir y/o eliminar las complicaciones tradicionales y tener la ventaja adicional de la visualización directa del tumor. Además, las técnicas de radioterapia también han mejorado con dosis más concentradas obtenidas con radioterapia de intensidad modulada (IMRT), lo que resulta en menos complicaciones.

Independientemente del manejo recibido, los pacientes con tumores orofaríngeos tienen un impacto significativo en la función deglutoria y la calidad de vida (CV). Se cree que múltiples factores contribuyen a la gravedad de esta disfagia, incluida la terapia multimodal (cirugía, RT, quimioterapia), la dosis total de radiación, la dosimetría de los órganos en riesgo (OAR) y la radiosensibilidad intrínseca del paciente y la susceptibilidad a la fibrosis. La mayoría de los datos actuales sobre calidad de vida provienen de estudios de una sola institución. Sinclair et al encontraron que los pacientes que se someten a TORS para OPC temprano tienen una disminución inicial en las puntuaciones medias de disfagia usando el MD Anderson Dysphagia Inventory-Head and Neck (MDADI-HN) en el período posoperatorio inmediato en comparación con las puntuaciones preoperatorias iniciales, aunque una se observó una mejora gradual creciente con el tiempo. Las subescalas global y física fueron las más afectadas en el postoperatorio inmediato con la recuperación de las puntuaciones observadas en el último seguimiento. La quimioterapia posoperatoria predijo la dependencia de la sonda de gastrostomía durante más de 3 meses. Hurtuk et al. han demostrado una disminución desde el inicio inmediatamente después de la cirugía en los dominios del habla, alimentación, estética, social y calidad de vida general, utilizando el Inventario de cáncer de cabeza y cuello (HNCI). Sin embargo, al cabo de 1 año, la calidad de vida relacionada con la salud en los dominios estético, social y general era alta. La función alimentaria y la actitud fueron las únicas variables que no regresaron al dominio alto. En otro análisis poblacional de cánceres de cabeza y cuello, los cánceres orofaríngeos tuvieron la segunda prevalencia más alta de disfagia, y el 31 % de los pacientes demostraron episodios elevados de aspiración en relación con el valor inicial más de 1 año después de recibir el tratamiento. Weinstein et al informaron que la dependencia a largo plazo de la traqueotomía y la gastrostomía se observó en el 2,4 % y el 5 %, respectivamente.(21) Incluso en el estudio RTOG, el 43 % de los pacientes presentó toxicidad grave a largo plazo de grado 3 o 4 que requirió una sonda de alimentación/gastrostomía durante más de 2 años o más y muerte sin progresión del cáncer. Nichols et al intentaron responder algunas de estas preguntas recientemente (ensayo ORATOR) en un ensayo aleatorizado para OPC tempranos tratados con CCRT versus TORS. Descubrieron que las puntuaciones de MDADI al año fueron estadísticamente superiores en el brazo de RT (p = 0,042), pero no cumplieron con la definición de un cambio clínicamente significativo (potenciado para detectar una mejora de 10 puntos). Para las otras métricas de calidad de vida, los resultados fueron similares al año. Las tasas de sonda de alimentación fueron del 3 % en el brazo de RT frente al 0 % en el brazo de TORS. Incluso las tasas de eventos adversos (AA) de grado ≥2 relacionados con el tratamiento fueron similares, con más neutropenia, estreñimiento y tinnitus en el brazo de RT y más trismo en el brazo de TORS. Los resultados de la aspiración en el trago de bario modificado (MBS) han sido significativamente predictivos de neumonía en muchos ensayos de quimioterapia e IMRT en el cáncer de orofaringe (p = 0,017, La sensibilidad del 80 %, la especificidad del 60 % y la aspiración silenciosa fueron evidentes en los estudios de MBS en el 63 % de los pacientes que desarrollaron neumonía. Además, el residuo faríngeo en los estudios de MBS se asoció significativamente con el desarrollo de neumonía después de la quimioterapia y la IMRT (p<0,01). Estos resultados ofrecen un apoyo convincente para el examen del deterioro objetivo de la deglución (es decir, "protección de las vías respiratorias" y "tránsito faríngeo"), ya que estos criterios de valoración relacionados con la salud no se pueden obtener solo mediante medidas de resultados informados por el paciente (PRO). Incluso los resultados a largo plazo del estudio RTOG 9111 mostraron una mortalidad desconocida en el 30 % de los pacientes que recibieron quimiorradiación, posiblemente debido a la aspiración silenciosa. Por lo tanto, quedan muchas preguntas sin respuesta para determinar el manejo óptimo de OPCS que tenga complicaciones mínimas y la máxima ventaja de supervivencia.